سه‌شنبه ۱۷ آذر ۱۳۹۴ - ۲۰:۳۵

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در گفتگوی اختصاصی با قدس آنلاین 

بیمه سلامت امسال ۵۰۰۰میلیارد تومان کسری بودجه دارد /مواردی را بیمه می کنیم که مرگ ومیر را کاهش میدهد/بیمه سلامت ۷۸۰۰پزشک را به مناطق روستایی فرستاد

سلامت

قدس آنلاین-ساحل عباسی:بیمه سلامت ایران آن دسته از خدماتی که هزینه اثر بخش و هزینه فایده بود ه و به سلامت جان افراد و عدم معلولیت منتهی می شود  را در کنار سایر خدمات درمانی که بیمه های پایه ارائه می دهند پوشش می دهد.در متاطق روستایی خدمات دندانپزشکی به صورت رایگان انجام می شود.غربالگری سینه زنان ،درمان دیابت و شیمی درمانی نیز به صورت صد درصدی رایگان انجام می شود.

-صندوق بیمه همگانی نظام سلامت از جمله صندوقهایی است که براساس بند الف ماده 38در سال 1393 برنامه پنجم توسعه اقدام به بیمه  افرادی نموده که تحت پوشش هیچ بیمه ای قرار نداشته اند  .این مساله براساس آیین نامه مصوبی صورت گرفت که هیات وزیران در مورخه 27/2/93 در طرح تحول سلامت تصویب کرد ه است .هیات محترم وزیران در جلسه 10/2/93 با پیشنهاد مشترک وزرات بهداشت درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و راهبردی رئیس جمهور و به استناد اصل 138قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران  نیز آن را به تصویب رسانده و سپس   مبلغ 48هزار میلیارد ریال برای طرح تحول سلامت  مصوب می گردد که حدود 550 میلیارد تومان آن با این تکلیف که سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به پوشش وارائه  خدمات بیمه ای به خانواده های تحت حمایت فاقد بیمه پایه سلامت  بوده (موضوع بند الف ماده 1 ایین نامه اجرایی تبصره قانون بودجه سال 93)  اختصاص یافته تا مردم  به صورت رایگان  بیمه شوند .قدس آنلاین در گفتگوی اختصاصی با دکترمحمد جواد کبیر مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران به مسائل مختلف بیمه سلامت ایران پرداخته است.

-بیمه سلامت ایرانیان با چه ساز و کاری فعالیت خود را آغاز کرده است ؟

ساز و کار نحوه ارائه بیمه شدگان موضوع بند 6 تصویب نامه ای است که سازمان بیمه سلامت را مکلف کرده تا همانند  سایربیمه شده ها  به افرادی که از بیمه پایه برخوردار نیستند خدماتی ارائه شده و سپس بیمه گردند . پیشنهاد  سازمان بیمه سلامت ایران  اینگونه بود که  در ابتدای امر براساس نظام سطح بندی و نظام ارجاع افراد  تحت پوشش بیمه قرار داده شوند . بنابراین بخش عمده ای از  افرادی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند  از افراد طبقات محروم جامعه به شمار می روند و خدماتی که برای آنها در نظر گرفته شده است همانند خدماتی است که سایر صندوق ها برای دیگر بیمه شدگان تعریف کرده اند .

-درباره خدماتی که در بیمه سلامت ایران ارائه می شود توضیحاتی دهید و بفرمایید آیا خدمات در نظر گرفته شده تنها  شامل بیمارستانهای دولتی می شود یا خیر ؟ اگر شامل بیمارستانهای دولتی است بیمار مکلف به پرداخت چند درصد هزینه درمان می باشد و آیا خدمات آن با  بیمه های دیگری چون تامین اجتماعی و خدمات درمانی تفاوت محسوسی دارد؟

-بیمه سلامت ایران همانند  بیمه های رایج در کشور  بیمه پایه را پوشش  داده و  مجموعه خدماتی که در بسته خدمات بیمه سلامت پایه تعریف شده شامل  بیمه  سلامت ایران نیز می شود .تمامی خدماتی که سایر بیمه ها در مراکز دولتی ارائه می دهند با بیمه سلامت ایران نیز قابل دریافت است حتی برخی از خدمات نیز در مراکز خصوصی که  که طرف قرار داد  بیمه سلامت هستند به بیماران ارائه می شود.

-بیمه سلامت ایران کدام یک از خدمات درمانی را تحت پوشش قرار نداده  و علت اینکه خدمات درمانی توسط این بیمه پوشش داده نمیشود چیست ؟

بیمه سلامت ایران  براساس مصوبات شورای عالی بیمه آن دسته از خدماتی که دارای اولویت هستند  یعنی از بار مراجعه بالا و بیماری بیشتری برخوردار بوده و منجر به ناتوانی یا افزایش  مرگ و میر در افراد می شوند همچنین  در مجموعه خدماتی قرار می گیرند که  هزینه اثر بخش و هزینه فایده دارند در بسته بیمه پایه سلامت براساس مصوبه  شورای عالی بیمه تعریف و لحاظ شده است. بنابراین در حال حاضر تمامی خدماتی که  شورای عالی بیمه به تصویب رسانده است در سازمان بیمه سلامت ایران ارائه داده می شود .بی تردید همانند اکثر کشورها بیمه ها متولی ارائه همه خدمات پزشکی و درمانی به بیماران با توجه به محدودیت های منابع مالی و بضاعت اندک بیمه ها نیستند اما آنچه که مهم است و باید بدان توجه شود ارائه خدمات مورد نیازی است که سلامت فرد و جان او را تهدید کرده یا منجر به ناتوانی فرد می شود که این دسته از خدمات دربیمه سلامت ایران تعریف شده است .

-برخی از کارشناسان معتقد هستند که  خدمات بیمه ای  ایران  باید از الگوهای موفق بین المللی مانند  نظام ملی سلامت شبیه آن چیزی که در سوئد اجرا می شود الگو برداری کنند به نظر شما  اگر قرار باشد استراتژی هایی را برای اثر بخشی و کارآیی بخشیدن به  بسته خدمات پایه سلامت به کار گیریم برداشتن چه قدمهایی و اندیشیدن چه تمهیداتی مهم و لازم الاجرا می باشد؟

بی تردید  تولید ناخالص ملی در ایران بسیار محدود است ،  بنابراین منابع محدود مالی پاسخگوی همه حوزه ها نیست  و  طبیعتا  سهم سلامت نیز از آن محدود است از این رو براساس منابعی که در اختیار داریم لازم است تا  نظام سلامت بیش از پیش مدیریت شود . در این خصوص سازمان بیمه سلامت درتلاش است تا  براساس شواهد و مستندات ،آن  دسته از خدماتی را تحت پوشش بیمه پایه قراردهد  که بیشترین گروه سنی جامعه اعم از نوزادان ، کودکان ، نوجوان ، جوانان،  میانسالان و سالمندان بتواننداز این خدمات به نحو مطلوب تری  استفاده کنند.آن  دسته از خدماتی که از نظر ما دارای اولویت است خدماتی است که مرگ و میر بالایی داشته و ممکن است  منجر به ناتوانی مقطعی یا طولانی مدت شود همچنین امید به زندگی را کاهش داده و میانگین عمر افراد را کوتاه نماید .با توجه به اینکه   امید زندگی برای اقایان 72 و برای زنان 74 سال ارزیابی شده است باید با شناسایی آن  دسته از عواملی که امید به زندگی  را ارتقا می دهند به افزایش عمر افراد توام با سلامت بودن جامعه  برسیم .البته لازم به ذکر است که تنها هدف ما افزایش امید به زندگی و طولانی شدن سن نیست .در کنار این مهم باید ب برنامه ریزی به گونه ای تعریف شود که امید زندگی توام با سرزندگی و سلامت باشد ودر این عرصه جایی برای معلولیت باز نباشد  .از این رو لازم است تا با  دسترسی مناسب به خدمات و  بهره مندی و برخورداری از تمهیدات مناسب  براساس نیاز مردم به خدمات،بسته های  سلامت به گونه ای در اختیار اقشار مردم قرار داده شود که  طول عمری توام با سلامتی داشته باشند .موارد مطرح شده  از جمله شاخص های کارکردی هستند که نظام های سلامت از آن برخوردارند  و بیمه های سلامت را  به عنوان محافظ  سلامت جامعه موظف به توجه به این حوزه می کنند . از این جهت هم در کشور گامهای خوبی  برداشته شده خصوصا در دوره دولت تدبیرو امید دولت آقای دکتر روحانی یکی از اولویت های مهم رئیس جمهور محترم  پراختن به امر سلامت و نظام حمایتهایی است  که در حوزه اجتماعی  از سلامت جامعه محافظت می کنند . در این خصوص ما در سال 93  یازده میلیون جمعیت را تحت  پوشش بیمه قرار دادیم .  بسته روستایییان  در مناطق روستایی و عشایری با خدمات مناسبی در اختیار آنها قرار گرفته است که حدودا 460 درصد نیز به اعتبار  مناطق یاد شده افزوده شده   و  حدود 2000پزشک به مناطق روستایی اعزام شده اند  . اقلام دارویی از 270 قلم به 436 قلم،  اقلام آمایشگاهی از 21 قلم به 38 قلم افزایش یافته است . داروهای مکمل برای اولین بار از سال گذشته برای گروه های پرخطری چون  کودکان زیر دو و پنج سال و  دختر خانم هایی که در دوره دبیرستان فقر آهن دارند  یا میانسالان و سالمندانی که به هر دلیلی نیازمند داروهای مکمل هستند تامین گردیده  تا از مشکلات این چنینی رنج نبرند.  خدمات دهان و دندان برای اولین باربرای روستاییان به  گروه هایی زیر چهارده سال اختصاص یافته است  .از جمله اقدامات  سال گذشته  که امسال نیز  تداوم یافته  آماده سازی مراکز ارائه خدمت در مناطق روستایی و آماده سازی فضا برای پزشکان در مناطق روستایی از جمله اقدامات خوبی است  که در بسته خدمات پایه سلامت کشور الزامات آن فراهم شده  به نحوی که سازمان بیمه سلامت ایران  توانست نزدیک به هفت هزار و 800 پزشک را به مناطق روستایی اعزام کند .

-با توجه به اینکه فرمودید افزایش عمر توام با سلامتی و دوری از رنجوری و معلولیت هدف اصلی سازمان بیمه ای شماست به نظر می رسد بیمه سلامت ایران و اکثر بیمه های رایج کشور فقط به خدمات درمانی اهتمام دارند و از پیشگیری خبری نیست آیا در این باره  اقداماتی صورت داده اید؟

در بحث خدمات پیشگیرانه ، سازمان بیمه سلامت براساس تکالیف قانونی عمیقا اعتقاد دارد که  برای کاهش هزینه ها و پیشگیری از ناتوانی مردم مداخلاتی باید انجام شود .یکی از اولویت های ما درخدمات پیشگیری، پیشگیری  ازعوارض بیماران  دیابتی است که کارهای آن در حال انجام شدن است با توجه به اینکه دیابت به سرعت در حال افزایش است این حوزه نیاز به توجه بیشتری دارد.همچنین  خدمات غربالگری سینه در خانمها نیز مورد توجه قرار گرفته ،همچنین درمبحث بیماریهای پر خطر قلب و عروق نیز هماهنگی های با وزارت بهداشت به عمل آمده تا  با تجمیع منابع شرایطی را برای ارتقاء بخشیدن  کارایی و سلامت بخشی خدمات بیمه سلامت فراهم آوریم.

-بیمه سلامت ایران از کدام الگوی جهانی برداری شده است؟

-بیمه سلامت ایران تقریبا از بیمه های داخلی الگو برداری شده ، بیمه ای است که هم مردم می توانند خدمات آن را خریداری کنند و دولت در برخی حوزه ها کل منابع را تعریف شده در اختیار متقاضیان قرار داده است .مثلا در مناطق روستایی دولت نزدیک به صد درصد هزینه ها را پرداخت می کند  ، در بیمه همگانی نیز دولت پرداخت صد درصدی هزینه ها را بر عهده گرفته است .به هر حال با توجه به اینکه  در بیمه سهمیه ها متفاوت است یکی از برنامه های مد نظر بیمه سلامت ایران یک پارچه سازی نظام بیمه ای در حوزه بیمه سلامت است که در صورت اجرایی شدن این برنامه می توان به مساله ساماندهی بیمه در کشور امیدوار شد .به هر حال می توان گفت بیمه سلامت ایران   ترکیبی است از الگوهای مختلف بیمه ای کشور می باشد که با شرایط بیماریهای کشور هماهنگ و متناسب شده است .

-بیمارانی که جزء بیماران خاص به شمار می روند وبیمارانی که از سرطان و ...رنج می برند همواره از عدم توجه بیمه و خدمات محدود آنها گلامند هستند بیمه سلامت ایران در این حوزه چه تمهیداتی اندیشیده است.

-آن دسته از بیماریهای خاصی که در بیمه پایه سلامت پیش بینی شده تحت پوشش بیمه  قرار دارند مثلا در حال حاضرشیمی  درمانی در مراکز دولتی به صورت صد درصدی انجام می شود .به هر حال با توجه به منابع محدودی که در اختیار داریم در تلاش هستیم تا با وجود همه چالش های پیش رو نسبت به درمان و اثر بخشی روند درمانی بیماران عنایت بیشتری صورت داده شود.

-تعامل وزارت بهداشت با  سازمان بیمه سلامت چگونه است ؟

- سازمان بیمه سلامت ایران با  وزارت بهداشت و درمان وآموزش پزشکی  تاکنون تعامل مطلوبی داشته است . مثلا  در مناطق روستایی و عشایری در خصوص دسترسی و تهیه دارو  و درمان،  همکاری و هماهنگی خوبی بین ما و وزارت بهداشت وجود دارد.

-به نظر می رسد در بین سازمانها ،نهادها وارگانهای دولتی خدمات بیمه ای ارائه شده از سوی ارگانها متفاوت باشد و کارکنان برخی ارگانها از مزایای بیمه ای بهتری برخوردار باشند مثلا بیمه برخی از کارمندان بانک یا نیروهای مسلح و ارتش نسبت به برخی از ارگانهای دولتی مزایای درمان بهتری دارد دلیل این وضعیت چیست ؟

-به هرحال  سیستم بیمه برخی ارگانها با ارگانهای دیگر متفاوت است .یقینا باید همه بیمه ها از پوشش یکسانی برخوردار باشند .به هر حال امید می رود با همکاری مسئولان و نهادهای ذی ربط مثلا وزارت رفاه  گامهای خوبی برای یکپارچه سازی سیاست ها و خط و مشی های بیمه های سلامت برداشته شده و بین بیمه سلامت ایران  ،تامین اجتماعی و ارتش و ... در برخی از فعالیتها  هماهنگی هایی صورت گرفته که البته زمان بر است و درصورتی که نهایی شود خدمات درمانی بیمه ها یکسان شده و همه کارکنان دولتی و غیر دولتی از خدمات بیمه ای یکسانی برخوردار خواهند شد.

-صنعت بیمه کشور تا کنون در بحث پیشگیری در سوانح ترافیکی چه فعالیتهایی داشته است ؟

-سوانح ترافیکی از  ردیف بودجه ای خاصی برخوردار بوده که  این بودجه نیز در اختیار وزارت بهداشت است وبیمه سلامت بودجه ای برای سوانح ترافیکی ندارد.  طبیعتا اگر چنانچه بیمه  بخواهد در این حوزه  مداخله کند ممکن است تصویر روشن و شفاف تری را در ارتباط با سوانح ترافیکی به جامعه ارائه دهد که  در حال این بودجه برای حوادث ترافیکی در اختیار وزارت بهداشت و درمان است.

-آیا منابعی که دولت به بیمه سلامت ایران اختصاص داده است مناسب بیمه سلامت ایرانیان است ؟

متاسفانه در این حوزه با کمبودهای جدی روبه رو هستیم  و منابع ما با نیازهایمان بسیار فاصله دارد .متاسفانه امسال فقط نزدیک به  3400 میلیارد تومان  کسری منابع داشتیم  و با توجه به اینکه از محل منابع سال 94  حدود 2200 میلیارد تومان هم برای منابع سال 93 خرج کرده ایم متاسفانه می توان گفت هم اکنون  کل کسری بیمه سلامت ایران  تقریبا 5000میلیارد تومان است .

-به عنوان مدیر عامل سازمان  بیمه سلامت ایران اولویت های سازمان شما چیست ؟

-یکی از اولویت های سازمان این است که در پوشش همگانی بتوانیم زمینه ای را برای مشارکت مردمی در خرید بیمه  براساس توانایی هایشان فراهم نماییم .به هر حال درست است که دولت تعداد قابل توجهی از مردم را رایگان کرده اما لازم است تا با طراحی  مکانیزم هایی  مردم بتوانند براساس بضاعت و توانمندی خود حق بیمه اشان را پرداخت کنند وافرادی که همچنان بی بضاعت هستند از خدمات رایگان بیمه استفاده کنند .بنابراین می توان گفت اولین اولویت سازمان بیمه سلامت ایران  کنترل هزینه ها است و سازمان به  شدت نیازمند  نظام کنترل هزینه ها است .البته در این زمینه  در طی پنج شش ماه گذشته گامهای خوبی  در سطح استان ها برداشته شده است با تشکیل کار گروه تحلیل هزینه  در سطح کشور میتوان به افق روشن کنترل هزینه ها و توانمند سازی بیمه ها و خدمات مطلوب تر امیدوار بود. به هر حال اگر مردم توانمند و آگاه شوند قضاوت بهتری خواهند داشت و به سهولت می توانند مطالبات خود را از بیمه و سلامت شفاف تر تعیین مطرح نمایند .  از این جهت یکی از تکالیفی که سازمان بیمه سلامت به دنبال آن است توانمند سازی جامعه بیمه شده است که اگر چنانچه  آگاهی مردم ارتقاء داده شود  طبیعتا بسیاری از مشکلات ، هزینه ها و قضاوت ها و کارایی و اثربخشی خدمات بیمه  مطلوب تر و بهتر خواهد شد .

ساحل عباسی