وقایع ناخواسته چیست؟
دکتر علی‌اصغر انجیدنی در ابتدا به مقوله خطاهای ناخواسته پزشکی پرداخت و بیان کرد: در پزشکی اصطلاحی وجود دارد به نام وقایع ناخواسته که این وقایع شامل ۲۸ مورد می‌شود. از همین رو برای این موضوع دستورالعملی مشخص و گروه‌های آن نیز تعیین شده است.
وی ادامه داد: با توجه به این موضع‌ها، اگر اتفاقی در بیمارستانی رخ بدهد، شرایط ویژه‌ای در دانشگاه علوم پزشکی آن شهر ایجاد خواهد شد. برای نمونه شایع‌ترین وقایع ناخواسته، سقوط بیمار از تخت است. مورد دیگر هم آسیب رسیدن به بیمار حین عمل جراحی است و یا تمامی مواردی که در ۲۸ مورد وقایع ناخواسته قرار بگیرد.
مدیر نظارت و اعتباربخشی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی مشهد تصریح کرد: دلیل ذکر این موضوع هم این بود که به اصل ماجرا بپردازیم و آن هم این است که صبح روز چهارشنبه گذشته دو مورد از این وقایع ناخواسته در یکی از بیمارستان‌های مشهد رخ داد.
مرگ دو بیمار در یک بیمارستان
طبق دستورالعمل‌ها به محض آنکه وقایع ناخواسته‌ای در مرکز درمانی رخ بدهد و این ماجرا منجر به فوت فردی شده باشد، بیمارستان و یا آن مرکز درمانی به سرعت دانشگاه علوم پزشکی را از اتفاق رخ داده مطلع می‌کند و نماینده معاونت درمان در محل حاضر می‌شود.
دکتر انجیدنی ادامه داد: وقتی موضوع به ما اطلاع داده شد کمتر از ۱۰ دقیقه بنده به شخصه به بیمارستان مدنظر مراجعه و تحقیق در این زمینه آغاز شد.
پس از آن دستورات ویژه‌ای صادر و به مسئولان بیمارستان ابلاغ شد خطای رخ داده به صورت ریشه‌ای پیگیری و گزارش آن هم به معاونت درمان منتقل شود تا برخوردهای قاطع و لازم در این زمینه با عاملان قصور صورت پذیرد.
بررسی‌های میدانی ما نشان می‌داد دو بیمار که برای عمل آماده شده بودند، پس از آغاز بیهوشی دچار مشکل شده و با وجود تلاش کادر درمانی، جان خودشان را از دست دادند.
کادردرمان معلق شدند
مدیر نظارت و اعتباربخشی معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی مشهد افزود: در نخستین گام، با حضور نماینده حراست سازمان، دستور پلمب اتاق عمل داده شد. تصاویر ذخیره شده دوربین‌های نصب شده در اتاق عمل مورد بازبینی و کار کارشناسی قرار گرفت. در این میان تمامی گزارش‌های پزشک جراح، بیهوشی و... بازبینی و از محل جمع‌آوری شد.
همچنین با مشورتی که با ریاست دانشگاه علوم پزشکی مشهد و معاونت درمان شد، تصمیم گرفته شد فعلاً تمامی اعضای کادردرمانی که در دو عمل جراحی دخیل بودند(پزشک بیهوشی، جراح، مسئول اتاق عمل، سوپروایزر و پرسنل کادردرمانی) از کار معلق شوند که این کار هم صورت گرفت.
این برخورد قانونی هم تا زمانی که بررسی‌های کارشناسی صورت بگیرد و موضوع تعیین‌تکلیف شود، ادامه خواهد داشت. یکی از علت‌هایی که در حین واکاوی تمامی جوانب ماجرا مطرح شد، مقوله ایراد در تجهیزات پزشکی مورد استفاده قرار گرفته در اتاق عمل بود، از همین رو نماینده شرکت طرف‌حساب فراخوانده و به آن‌ها هم به نوعی تفهیم‌اتهام شد. همزمان با این اقدام، دانشگاه علوم‌پزشکی مشهد اقدام‌های حقوقی را هم در دستور کار خود قرارداد و فرایند شکایت از شرکت تهیه‌کننده تجهیزات پزشکی هم در دست پیگیری است.
دکتر انجیدنی گفت: این گونه اتفاقاتی که در اتاق‌عمل رخ می‌دهد، می‌تواند دلایل مختلفی داشته باشد، نخست این است که اتفاق به واسطه خطا و یا قصوری باشد که کادر درمانی(پزشک، پرستار و...) مسبب آن باشند. دومین دلیل می‌تواند مشکلات تجهیزات پزشکی باشد و نکته آخر هم می‌تواند حساسیت‌هایی باشد که یک فرد به دارو دارد.
چنانکه در خصوص نخستین بیماری که وارد اتاق عمل شده بود، همراهی‌های بیمار هم اعلام کرده بودند که متوفی به داروی بیهوشی حساسیت دارد و این موضوع نخستین تشخیص در مورد وی بود. حتی همراهی‌های این فرد بیان داشتند که ما اصرار داشتیم این عمل انجام نشود، اما یکی از اعضای خانواده او بیان کرده عمل بشود بهتر است که این حادثه پیش آمد.
این مقام‌مسئول اظهار کرد: دانشگاه علوم پزشکی مشهد به دلیل پیگیری‌های صورت گرفته در رأس دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور قرار دارد که گزارش خطای خود را به سرعت اعلام می‌کند؛چرا که هدف ما مخفی ماندن موضوعی نیست و تلاش کرده‌ایم فرهنگ اعلام گزارش خطا و ثبت وقایع ناخواسته را گسترش بدهیم. در حالی که در گذشته مواردی بود که لاپوشانی و یا خطایی پنهان می‌شد.
این موضوع مزایای خوبی در پی داشت؛ چرا که پرسنل و کادردرمانی روی موارد مذکور حساس‌تر می‌شدند و آن خطا دیگر تکرار نمی‌شد. حتی واحدی تحت عنوان واحد ایمنی بیمار در دانشگاه علوم پزشکی در حال فعالیت است که گزارش خطا و اصلاحات آن را مورد پایش قرار می‌دهد.
دکتر انجیدنی ادامه داد: دانشگاه علوم پزشکی مشهد طبق پروتکل‌هایی که دارد تمام تلاش خود را برای روشن شدن میزان قصور و برخورد قانونی با عاملان احتمالی انجام داده و همچنان پیگیر ماجرا خواهد بود، ولی در نهایت مرجع رسیدگی‌کننده به ماجرا دادستانی و نهادهای انتظامی مستقر در دانشگاه علوم پزشکی است.
تا اینجای کار آنچه در اختیار ما بوده از قبیل برخورد اولیه با کادردرمانی، انجام اقدامات اصلاحی و... انجام شده است و به جد پیگیر دیگر مراحل کار هستیم.
به دیگر بیمارستان‌ها چه دولتی چه خصوصی این دستور داده شد که در صورت وقوع موارد مشابه تمامی عمل‌ها کنسل شود و پس از بررسی و اخذ تأییدیه‌های مورد نیاز، کار ادامه پیدا کند.
خطای کادر درمانی چه بود؟
وی در حاشیه این جلسه که برای شفاف‌سازی حادثه رخ داده و با حضور رسانه‌های مکتوب برگزار شده بود، در پاسخ به این پرسش خبرنگار قدس که این افراد برای انجام چه عملی به مرکز درمانی رفته و سن آن‌ها چقدر بود، بیان کرد: یکی از این افراد حدود ۳۸سال و دیگری زیر ۳۰ سال بود و دلیل مراجعه آن‌ها به بیمارستان، انجام عمل مربوط به گوش و حلق و بینی و عمل‌ها هم اورژانسی تشخیص داده شده بود.
وی در پاسخ به این نکته که علت اصلی مرگ دو بیمار چه بود، بیان کرد: هنوز علت دقیق ماجرا مشخص نیست و دلایل عمده هم می‌تواند گازهای بیهوشی و دستگاه‌های همراه، حساسیت دارویی و آخرین دلیل هم خطای پزشکی باشد. در نهایت دو علت عامل اصلی خواهد بود و ما نمی‌توانیم همه‌چیز را پای گاز بیهوشی بیندازیم؛ چرا که پرسنل ما هم به احتمال قوی قصوری داشته‌اند، اگر هم همه چیز را پای پرسنل بنویسیم، بازهم درست نیست و باید صبر کرد تا میزان دقیق تقصیر مشخص شود.
کادر درمانی به تصور این بودند که اتفاق رخ داده حساسیت دارویی بوده و پس از یک ساعت برای عمل دوم حاضر می‌شوند که اینجا خطای پزشکی رخ داده و نباید عملی در محل انجام می‌شد و باید اتاق عمل بسته می‌شد که متأسفانه عمل دوم صورت می‌گیرد و همین اتفاق رخ می‌دهد و پس از آن موضوع به رئیس بیمارستان منتقل می‌شود.
