فرض کنید مردی چهل‌وپنجساله با سردرد خفیف به یک درمانگاه عمومی مراجعه می‌کند. پزشک پس از معاینه او هیچ نشانه خطرناکی نمی‌بیند. اما مرد با اصرار به پزشک می‌گوید: «آزمایش بنویسید، نکنه تومور باشه!» پزشک برای اطمینان، سی‌تی‌اسکن تجویز می‌کند.
دو روز بعد، در مطب دیگر، همان بیمار با همان شکایت حاضر می‌شود؛ این‌بار درخواست ام‌آرآی می‌کند. هیچ‌کدام از تصاویر مشکلی را نشان نمی‌دهد، اما چند صد هزار تومان از جیب بیمار و سهمی از اعتبار بیمه برای هیچ خرج شده‌است. این جمله‌ها برای خیلی‌ها آشناست. دیالوگ‌هایی رایج میان بیمارانی که نگران سلامتی‌شان هستند و پزشکانی که گاه برای حفظ رضایت و گاه برای فرار از شکایت و گاهی نیز برای پر کردن خلأهای تشخیصی، ناچار به تجویزهای بیشتر می‌شوند. اما نتیجه چیست؟
در لایه زیرین این رفتارها، پدیده‌ای نه‌چندان تازه اما فاجعه‌آفرین جریان دارد: تقاضای القایی؛ همان لحظه‌ای که درمان از مسیر «نیاز واقعی» خارج و به جاده فرعی «زیاده‌روی، اطمینان‌سازی یا حتی درآمدزایی» منحرف می‌شود.
جلوگیری از این بحران، نه فقط به نیت خوب پزشک‌ها بستگی دارد، نه صرفاً به آگاهی بیماران؛ ساختار باید اصلاح شود؛ از دل «نظام ارجاع» و «راهنماهای بالینی» تا مراقبت مداوم، نسخه باید از نو نوشته شود.
درخصوص ابعاد مختلف تقاضای القایی در نظام سلامت ایران و راهکارهای ساختاری و علمی برای کنترل آن با دکتر شهرام توفیقی، دبیر انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران گفت‌وگو کردیم.
تقاضا یا نیاز القایی از نظر شما چه تعریفی دارد؟
در حوزه اقتصاد سلامت، مفهومی با عنوان «تقاضای القایی» یا به تعبیر دقیق‌تر «نیاز القایی» مطرح است که به‌ویژه در سال‌های اخیر مورد توجه بیشتری قرار گرفته است. این مفهوم به خدماتی اشاره دارد که مازاد بر نیاز واقعی بیمار ارائه می‌شوند و از نظر درمانی یا بالینی، توجیه علمی ندارند. در تعریف اولیه، تقاضای القایی به هرگونه خدمتی گفته می‌شود که فراتر از نیاز بیمار تجویز می‌شود؛ به‌گونه‌ای که ارائه آن بر پایه تشخیص منطقی و ضرورت بالینی استوار نیست. اما در سال‌های اخیر شرط تازه‌ای به این تعریف افزوده شده است. براساس این شرط، هرگاه خدمت مازاد با نیت انتفاع مالی از سوی ارائه‌دهنده خدمت، یعنی پزشک یا مرکز درمانی تجویز شده باشد، مصداق کامل تقاضای القایی تلقی می‌شود. افزودن این شرط به‌منظور ایجاد تمایز میان رفتارهای حرفه‌ای و اقدامات سودجویانه صورت گرفته است.
اگر نیت پزشک، سرعت‌بخشی به تشخیص باشد اما بیمار هزینه زیادی را متحمل شود، آیا این امر همچنان تقاضای القایی محسوب نمی‌شود؟
ببینید در گذشته، برخی پزشکان برای رسیدن سریع‌تر و دقیق‌تر به تشخیص، به‌ویژه در مواردی که بیماری پیچیده بوده یا تشخیص قطعی دشوار بوده، اقدام به تجویز آزمایش‌های کامل‌تری می‌کردند. هدف این پزشکان کسب درآمد بیشتر نبود، بلکه تلاش برای سرعت بخشیدن به فرایند تشخیص و ارتقای دقت آن بود. همچنین در شرایطی خاص، مانند زمانی که بیمار از نقاط دوردست مراجعه می‌کند و امکان بازگشت مکرر به مرکز درمانی را ندارد، برخی پزشکان ناچار می‌شوند چند مرحله از فرایند تشخیص را به‌صورت همزمان پیش ببرند. در حالی‌که در شیوه‌نامه‌های درمانی، روند تشخیص به‌صورت گام‌به‌گام تعریف شده و پزشک باید ابتدا نتایج مراحل اولیه را بررسی کند و تنها در صورت عدم دستیابی به تشخیص، اقدامات بعدی را انجام دهد.
بر این اساس، اگر آزمایش‌ها و تست‌های متعدد با نیت تسهیل روند درمان یا رعایت شرایط خاص بیمار تجویز شوند، نمی‌توان آن‌ها را مصداق تقاضای القایی دانست. اما در صورتی که این خدمات اضافه با هدف کسب درآمد و بدون توجه به ضرورت درمانی تجویز شوند، مشمول مفهوم تقاضای القایی خواهند بود؛ مفهومی که بار مالی قابل توجهی را به نظام سلامت و بیمه‌ها تحمیل می‌کند و نیازمند نظارت‌های دقیق‌تر در ساختار ارائه خدمات درمانی است. با وجود اینکه در تعریف جدید تقاضای القایی، نیت انتفاع مالی از سوی ارائه‌دهنده خدمت به‌عنوان شرط اصلی شناخته می‌شود، اما در بسیاری از موارد، تجویز خدمات مازاد ارتباطی با کسب درآمد نداشته است.
در چه شرایطی می‌توان تجویز گسترده آزمایش‌ها را اقدامی اخلاقی و حرفه‌ای دانست، حتی اگر فراتر از حد معمول باشد؟
در برخی موقعیت‌ها، وضعیت خاص بیمار موجب می‌شود پزشک مسیر متفاوتی در پیش بگیرد. به‌طور مثال، وقتی بیمار از راه دور مراجعه می‌کند، یا به‌دلیل سن، شرایط جسمی یا سطح پایین سواد سلامت، امکان مراجعه‌های مکرر ندارد، پزشک ناچار است مجموعه‌ای از اقدامات تشخیصی را یک‌جا تجویز کند تا در اسرع وقت بتواند به تشخیص برسد. هدف در این‌گونه موارد، تسریع فرایند درمان و کاهش زحمت بیمار است، نه منفعت مالی. در مواردی دیگر به‌ویژه در برخی کشورهای خارجی، تجویز گسترده خدمات تشخیصی دلایل دیگری دارد. برخی پزشکان برای محافظت از خود در برابر شکایت‌های احتمالی، از همان ابتدا تمام گزینه‌های ممکن را در نظر می‌گیرند. نگرانی از اینکه مبادا نکته‌ای از قلم بیفتد و در ادامه به جریمه‌های حقوقی یا پیگرد قانونی منجر شود، موجب می‌شود از همان ابتدای کار، تمامی آزمایش‌ها و بررسی‌های احتمالی را پیشنهاد دهند. این نوع تصمیم‌گیری نیز نه از روی طمع، بلکه برای کاهش ریسک شخصی صورت می‌گیرد. به همین دلیل، در تعریف نهایی تقاضای القایی تأکید شده تنها زمانی تجویز خدمت اضافی مصداق این مفهوم است که علاوه‌بر بی‌نیازی بالینی بیمار، انگیزه مالی نیز در آن دخیل باشد.
چه سازوکارهایی می‌توانند مانع از هدررفت منابع بر اثر تجویز خدمات غیرضروری شوند؟
تقاضای القایی را می‌توان از دو زاویه اساسی مورد توجه قرار داد؛ نخست از منظر مدیریت منابع نظام سلامت و دوم از منظر پیامدهای آن برای خود بیمار. از منظر اقتصادی، تجویز خدمات غیرضروری مانند آزمایش‌های متعدد، رادیوگرافی‌ها و روش‌های درمانی بدون توجیه، منجر به افزایش هزینه‌های سلامت و کاهش بهره‌وری سیستم می‌شود. این خدمات، با وجود آنکه هزینه‌زا هستند، در بسیاری موارد سودی برای بیمار ندارند و صرفاً منابع محدود درمانی را مصرف می‌کنند؛ به‌عبارتی نوعی هدررفت منابع به شمار می‌روند. در وجه دیگر، اگرچه در موارد اندک ممکن است همین خدمات اضافه به بهبود روند تشخیص کمک کنند، اما تأثیر منفی آن‌ها بر کلیت نظام سلامت غیرقابل انکار است. بالا رفتن هزینه‌ها، فشار بر بودجه بیمه‌ها و کاهش کارایی نظام سلامت ازجمله پیامدهای این روند است که در بلندمدت به ضرر کلیت ساختار درمانی و جامعه تمام می‌شود. به همین دلیل، تقاضای القایی نه تنها به‌عنوان یک رفتار غیرضروری بلکه به‌عنوان تهدیدی برای کارآمدی و پایداری نظام سلامت تلقی می‌شود. هرچند تأثیر مستقیم آن بر سلامت بیماران در اغلب موارد محدود است، اما پیامدهای مالی و مدیریتی آن، چالشی جدی در سیاست‌گذاری سلامت به‌حساب می‌آید.
سازوکار فعلی ناظران برای تشخیص و کنترل تقاضای القایی در مراکز درمانی چیست؟
در نظام سلامت، مدیریت هزینه‌ها به دو شکل اصلی انجام می‌شود؛ «کنترل هزینه بی‌درد» و «کنترل هزینه دردناک». در کنترل هزینه بی‌درد، تلاش می‌شود هزینه‌ها بدون کاهش در کیفیت یا کمیت خدمات درمانی کاهش یابد. به‌عبارت دیگر، بیمار همچنان به همان میزان خدمات مورد نیازش دسترسی دارد، اما روش‌های مدیریتی به‌گونه‌ای تنظیم می‌شود که منابع اقتصادی بهینه‌تر مصرف شوند. این نوع کنترل هزینه، نه‌تنها مانعی برای دریافت خدمات لازم ایجاد نمی‌کند، بلکه به حفظ کیفیت مراقبت نیز کمک می‌کند. در مقابل، کنترل هزینه دردناک شامل اقداماتی است که به کاهش کمیت یا کیفیت خدمات درمانی منجر می‌شود. در این روش، بیماران ممکن است از برخی خدمات محروم شوند یا خدمات با کیفیت پایین‌تری به آن‌ها ارائه شود؛ رویکردی که ممکن است در کوتاه‌مدت به صرفه‌جویی مالی منجر شود، اما در بلندمدت پیامدهای جدی برای سلامت عمومی در پی خواهد داشت.
برای تحقق کنترل هزینه بی‌درد، دو مسیر کلی پیشنهاد می‌شود. نخست، اصلاح نظام ارائه خدمت به‌گونه‌ای که برای سلامت هر فرد، مراقبت مداومی توسط یک متخصص حرفه سلامت فراهم شود. در این نگاه، نه‌تنها پزشک متخصص بلکه پرستار، پزشک عمومی و هر فرد دارای صلاحیت در نظام سلامت به‌عنوان متخصص در نظر گرفته می‌شود؛ کسی که به‌صورت مداوم وضعیت سلامت فرد را پایش کرده و در صورت بروز علائم اولیه بیماری، با استفاده از تجهیزات و اطلاعات موجود، اقدامات پیشگیرانه یا درمانی را آغاز می‌کند. این الگو در ساختارهایی مانند نظام ارجاع و پزشکی خانواده نمود دارد؛ جایی که پیگیری مداوم وضعیت سلامت هر فرد بر عهده یک مراقب مشخص قرار دارد و هدف، پیشگیری از بیماری پیش از ورود به مراحل درمانی پرهزینه است.
نقش نظام ارجاع در این سیستم چیست؟ آیا توانسته به‌عنوان ابزار «کنترل بی‌درد هزینه‌های سلامت» شناخته شود؟
بله؛ نظام ارجاع و پزشکی خانواده، به‌عنوان یکی از روش‌های ساختاری مدیریت سلامت جامعه، نقش مهمی در کنترل بی‌درد هزینه‌های سلامت ایفا می‌کند. این ساختار با هدف جلوگیری از ارائه خدمات غیرضروری به بیماران طراحی شده و از تحمیل هزینه‌های اضافی به نظام سلامت پیشگیری می‌کند. در این رویکرد، برای هر فرد، مراقبت مستمری از سوی یک متخصص حرفه سلامت (اعم از پزشک عمومی، پرستار یا سایر اعضای واجد صلاحیت نظام درمانی) در نظر گرفته می‌شود. وظیفه این مراقب، رصد دائمی وضعیت سلامت فرد و آغاز مداخلات درمانی به‌محض مشاهده نخستین علائم بیماری است. این ساختار که پایه آن بر پزشکی خانواده و نظام ارجاع استوار است، از بروز بیماری‌های پیچیده و ورود بیماران به مراحل درمان پرهزینه پیشگیری می‌کند.
در کنار این مسیر ساختاری، یک مسیر علمی نیز برای کنترل تقاضاهای القایی وجود دارد؛ مسیری که بر مبنای هدایت بالینی و اجرای راهنماهای استاندارد درمانی طراحی شده است. این راهنماهای بالینی، مجموعه‌ای از دستورالعمل‌های دقیق و علمی هستند که برای هر علامت یا بیماری مشخص می‌کنند پزشک در هر سطحی از خدمات (چه در مطب، چه در مرکز بهداشت یا بیمارستان) باید چه اقداماتی انجام دهد. براساس این راهنماها، پزشک موظف است تنها خدماتی را ارائه دهد که دقیقاً با نیاز بیمار متناسب است؛ نه بیشتر و نه کمتر. این رویکرد از یک‌سو به حفظ کیفیت و اثربخشی درمان کمک می‌کند و از سوی دیگر، مانع بروز هزینه‌های اضافی و تجویز خدمات غیرضروری می‌شود. اجرای صحیح این دستورالعمل‌ها در تمام سطوح ارائه خدمات درمانی، تضمینی برای کنترل علمی هزینه‌های سلامت و کاهش تقاضاهای القایی به شمار می‌آید.
به نظر شما چگونه می‌توان آگاهی بیماران را درباره خطرات انباشت داروهای مشابه یا متداخل افزایش داد؟
تجربه‌های جهانی و مطالعات در حوزه سلامت نشان می‌دهد تقاضای القایی، تنها منجر به افزایش هزینه‌ها نمی‌شود بلکه می‌تواند برای خود بیمار نیز پیامدهای جدی به‌دنبال داشته باشد. یکی از نمونه‌های شایع، مراجعه‌های مکرر بیماران به پزشکان مختلف است. در مواردی دیده شده بیمار هنوز دارویی را که پزشک نخست برای او تجویز کرده، مصرف نکرده یا تأثیر آن مشخص نشده، اما به پزشک دیگری مراجعه می‌کند. پزشک دوم نیز بنا به تشخیص خود، دارویی دیگر تجویز می‌کند و این چرخه ممکن است چندین بار تکرار شود. نتیجه چنین رفتارهایی، انباشت داروهایی با کارکرد مشابه یا تداخل‌زا در بدن بیمار است که می‌تواند به عوارض جسمی خطرناکی منجر شود. در مثالی دیگر، بیماری که با درد مفاصل به پزشک مراجعه می‌کند، ممکن است از سوی پزشک توصیه‌هایی مانند استراحت، فیزیوتراپی، استفاده از پمادهای موضعی و مراقبت‌های غیردارویی دریافت کند. اما گاهی اصرار بیمار برای دریافت داروی خوراکی، پزشک را وادار به تجویز داروهایی مانند مفنامیک اسید می‌کند؛ در حالی که بیمار در اصل به آن نیاز نداشته است.
این تجویز غیرضروری بی‌تردید عوارض دارد، درست است؟
همین طور است؛ این تجویزها می‌تواند موجب بروز عوارض گوارشی مانند زخم معده شود. در صورت نبود مراقبت، چنین عارضه‌ای می‌تواند به خونریزی داخلی یا حتی جراحی منتهی شود. بنابراین، این دسته از تقاضاهای القایی نه‌تنها موجب افزایش مصرف منابع می‌شوند بلکه سلامت فرد را نیز در معرض خطر قرار می‌دهند. به این ترتیب، تقاضای القایی گاهی از سطح یک چالش اقتصادی فراتر می‌رود و به یک تهدید بالینی و سلامت‌محور تبدیل می‌شود؛ موضوعی که نیازمند مدیریت هوشمند و دقیق در نظام سلامت است.
نظر شما