«سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی پایین است»؛ این جمله، یکی از پرتکرارترین عبارات مسئولان وزارت بهداشت و متولیان حوزه سلامت از سالهای گذشته تاکنون بوده است.
برای مثال سیدرضا رئیسکرمی، رئیس دانشگاه علومپزشکی تهران میگوید سهم نظام سلامت کشور از تولید ناخالص داخلی تنها ۴ تا ۵ درصد است که منجر به کاهش کیفیت خدمات و افزایش پرداختهای مستقیم مردم شده است.
سیدمحمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم معتقد است اگرچه این سهم نسبت به سالهای گذشته کمی بهتر شده و به حدود ۴.۲درصد رسیده؛ اما حتی در منطقه شرق مدیترانه نیز کشوری با سهم کمتر از ۶درصد وجود ندارد و این نشان میدهد ریشه بسیاری از مشکلات، پایین بودن اعتبارات سلامت است.
کارشناسان معتقدند هنگامی که سهم نظام سلامت از تولید ناخالص داخلی کاهش مییابد با دو پیامد «تحت تأثیر قرار گرفتن کیفیت خدمات» و «افزایش پرداخت از جیب مردم» مواجه خواهیم شد و متأسفانه باید گفت با افزایش میزان پرداخت از جیب مردم، تعداد افرادی که به دلیل درمان بیماریهای سخت و صعبالعلاج دچار مشکلات مالی میشوند و به زیر خط فقر سقوط میکنند، افزایش مییابد.
این عده معتقدند به نظر میرسد در مواجهه با این بحران اگر میزان سهم نظام سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش یابد و یا آنکه هزینههای نظام سلامت را بتوان با اجرای پزشکی خانواده مدیریت کرد، میتوان در یک بازه زمانی معین امیدوار بود شرایط مردم از نظر دریافت خدمات بهتر شود و پرداخت از جیب آنها نیز کاهش یابد.
با اینحال، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت کشور در گفتوگو با ما نگاهی متفاوتتر به این موضوع دارد.محمدرضا واعظ مهدوی نه تنها کاهش سهم سلامت را نمیپذیرد بلکه از رشد بودجه سلامت نسبت به رشد تورم در جامعه میگوید.این عضو شورای عالی تحقیقات و فناوری همچنین در گفتوگوی پیش رو به چرایی اهمیت سهم سلامت در تولید ناخالص داخلی و تأثیر آن در نظام بهداشت و درمان اشاره میکند.
به نظر شما میزان سهم سلامت در تولید ناخالص داخلی چه اهمیتی دارد و اگر کم باشد چه آسیبهایی نظام سلامت کشور را تهدید میکند؟
درباره سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی مطالب بسیاری گفته میشود و گاهی بعضی مسئولان، این موضوع را جزو شاخصهای مالی و بودجهای وزارت بهداشت و درمان تلقی میکنند؛ در حالی که به نظر من این موضوع اهمیتی به اندازهای که بقیه تصور میکنند، ندارد.
چرا ندارد؟
چون در حقیقت مؤلفههای زیادی در این عدد وجود دارد و به همین دلیل است که در حال حاضر، سازمان جهانی بهداشت بیشتر به موضوع پرداخت از منظر شاخصهای آسیبرسان سلامت و همچنین سهم سلامت از بودجه عمومی و بودجه دولتی بها میدهد.شاخص سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی یک صورت و یک مخرج دارد. صورت شامل هزینههای کل سلامت و مخرج شامل تولید ناخالص داخلی میشود.
بسیاری از گزارشها از کاهش سهم سلامت در سالهای گذشته حکایت میکنند؛ آیا معنای این کاهش این است که بودجه سلامت کشور کاهش یافته است؟
نه، اینطور نیست. ما هرساله شاهد رشد ۲۰ تا ۳۰ درصدی بودجه سلامت نسبت به رشد تورم هستیم و اگر هم اعدادی که در گزارشها اعلام میشود مبنای درستی داشته باشد، نشان میدهد صورت کسر کاهش پیدا نکرده، پس نتیجه میگیریم عدد مخرج، یعنی تولید ناخالص داخلی افزایش یافته است.
در سالهای اخیر به دلیل سیاستهای نادرستی که دولتها در پیش گرفتند و با حذف ارز ترجیحی یا افزایش قیمت یارانههای انرژی یا تعدیلات حسابداری که مثلاً در حسابهای شرکت نفت صورت گرفته، تورم ظاهری و غیرواقعی در بودجه رخ داده است. شاهد این هستیم بودجه دستگاههای مختلفی که قبلاً در حد میلیارد ریال بررسی میشد، الان به همت، هزار همت و حتی گاهی به میلیون همت رسیده است. فرض کنید وقتی ما در بودجه شرکت نفت، قیمت نفت تحویلی به پالایشگاهها را به قیمت خلیجفارس اعمال کنیم، ناگهان عدد بودجه به حجم بالایی دست پیدا میکند. اگرچه مسئولان میگویند این اتفاق یک تعدیل حسابداری است و به صورت درآمد-هزینه در بودجه درج میشود، اما ظاهر رقم بودجه افزایش مییابد و تورم ایجاد میکند. درواقع تورم عددی تولید ناخالص داخلی ناشی از این تعدیلات است. فرض کنید ارز نفت به جای اینکه با دلار ۳هزار تومان در حسابهای ملی اعمال شود، با عدد ۲۸هزار تومان و بهتازگی هم با عدد ۱۲۰ و ۱۳۰ هزار تومان اعمال میشود. بنابراین، این موضوع به صورت صوری و ظاهری اعداد و ارقام تولید ناخالص داخلی را با افزایش روبهرو میکند، بدون اینکه اتفاقی در زندگی مردم افتاده باشد. افزایش تولید ناخالص داخلی اقدام بسیار ارزشمندی است؛ مشروط براینکه نشاندهنده افزایش تولید، اشتغال و رفاه اجتماعی باشد. بنابراین گرچه گفته میشود سهم بهداشت و درمان به نسبت تولید ناخالص داخلی کاهش یافته؛ اما به صورت واقعی این اتفاق نیفتاده است، چراکه گزارشهای مختلفی که از تولید ناخالص داخلی در سالهای گذشته در دست داریم، رشد ۱.۵ تا ۳ درصد را نشان میدهد. به نظر من بررسی این موضوع نیاز به کارشناسی دقیق و بازبینی مبانی محاسباتی دارد تا مشخص شود چه عواملی در رخ دادن این اتفاق دخیل بودهاند.
پس با این توضیحات یعنی نظام بهداشت مشکل دارد؟
بله، مشکل دارد.
دلیلش چیست؟
دلیل آن به افزایش شدید هزینهها، حذف ارز دارو در قالب طرح «دارویار» و تبدیل آن به ارز ترجیحی و ایجاد مابهالتفاوت بسیار سنگین بر هزینههای بیماران، نظام درمان و بیمارستانها برمیگردد. در حال حاضر مردم دیگر توان پرداخت هزینههای درمانی خود و تهیه تجهیزات پزشکی و پروتزها را ندارند. درحقیقت مادر همه مشکلات اقتصادی کشور و حتی اعتراضاتی که در حال حاضر در جامعه برقرار است، سیاستهای تعدیل اقتصادی است. درواقع سیاستهای آزادسازی و افزایش قیمتها منجر به رشد قیمتها، افزایش ظاهری اعداد و ارقام بودجه- بدون اینکه در محتوا اتفاقی رخ دهد-، کاهش قدرت خرید و حقوق و دستمزد مردم و پیدایش فشارهای اقتصادی و فقر فزاینده میشود. این سیاستها بسیار مخرب هستند و امیدوارم دولتمردان و مسئولان از این وقایع و آثار سوء پند بگیرند و سیاستها را اصلاح کنند.
به صورت کلی چرا افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی مهم است؟
بهطور کلی دولتها هر مقدار که در نظام سلامت سرمایهگذاری کنند، اگر بهرهوری خوب و هزینهکرد مؤثر و تعیینکننده باشد، منجر به بهبود سلامت مردم میشود. به عنوان مثال، اگر برای واکسن هزینه بیشتری بپردازیم، پوشش واکسیناسیون افزایش مییابد و یا اگر برای مراقبتهای اولیه و بهداشتی هزینه بیشتری بپردازیم، طبیعی است سطح بهداشت افزایش پیدا میکند. بنابراین اگر عدد صورت افزایش یابد، میتواند نشاندهنده سلامتی مردم باشد. برای مثال اگر در مکانهایی که خانه بهداشت وجود ندارد، اقداماتی در راستای ایجاد این خانهها انجام گیرد یا اگر در مکانی بیمارستانی ساخته شود، روی عدد صورت تأثیر میگذارد و سهم سلامت بیشتر میشود. در عین حال باید توجه داشته باشیم زیاد پول خرج کردن هنر نیست، بلکه درست و با بهرهوری خرج کردن هنر است؛ یعنی ما میتوانیم پول زیادی خرج نکنیم اما به جای آن از حجم ضایعات و نشتی پول جلوگیری کنیم. همچنین هزینههای سلامت که سهم سلامت را شکل میدهد، خودش بیجان است. به عنوان مثال شما میتوانید یک قلم دارو مانند آتورواستاتین را هم با هزینه ۱۰۰ تومان و هم با هزینه هزار تومان بخرید اما آیا اثر آن تفاوت دارد؟ آیا سلامت بیشتری تولید میشود؟ یا اینکه عمل کیسه صفرا را هم میتوانید با ۵ میلیون تومان و هم با ۱۰۰ میلیون تومان انجام دهید. درواقع در ماهیت تفاوتی ندارد اما هرچه بیشتر هزینه شود به سهم سلامت نیز اضافه میشود.یکی از سیگنالهای انحرافی که از سهم سلامت در تولید ناخالص داخلی صادر میشود، خصوصیسازی خدمات سلامت است. درواقع با این اقدام در ظاهر سهم سلامت افزایش مییابد، اما سطح سلامت بهبود پیدا نمیکند. اگر بتوانید سلامت را با قیمت ارزانتری تولید کنید، دسترسی مردم راحتتر میشود اما ممکن است سهم سلامت افزایش پیدا نکند. به همین دلیل است که تأکید کردم این شاخص، شاخص خوبی برای ارزیابی وضعیت مالی بهداشت و درمان نیست. از طرفی ایجاد نظام ارجاع و موضوع پزشکی خانواده هرکدام منابع تازهای را به حوزه سلامت تزریق میکند و ممکن است منجر به بهبود سطح سلامت شود.
سهم سلامت ما به نسبت دیگر کشورها چگونه است؟
به نظر من عدد و رقمی که از سهم سلامت کشورمان منتشر میشود، قابل اعتماد نیست اما اگر سهم ۴ یا ۵ درصدی که در گزارشها منتشر شده درست باشد، سهم سلامت کمتری به نسبت سایر کشورها داریم.از طرفی باید توجه داشت سلامت فقط به معنای درمان نیست، مسائلی همچون بهداشت، ساختوساز بیمارستانها، تجهیزات پزشکی و دارو نیز جزو مسئله سلامت هستند و هزینههایی که در جامعه صورت میگیرد، سهم سلامت را تشکیل میدهد.
در گزارشها مطرح شده حذف ارز ترجیحی به شرط تأمین مالی بیمه، سبب کاهش ۵۰درصدی قیمت دارو و تجهیزات پزشکی میشود، نظر شما چیست؟
حذف ارز ترجیحی موجب میشود ارز موردنیاز کارخانهها و صنایع داروسازی کشور به ریال بیشتری احتیاج داشته باشد؛ یعنی اگر شما برای دارویی یکمیلیون دلار مصرف مواد اولیه داشته باشید، اگر قیمت ارز ۴هزارو۲۰۰ تومان باشد، ۴میلیارد و ۲۰۰ میلیون تومان نیاز دارید تا بتوانید ارز را گشایش اعتبار کنید یا اگر قیمت ارز ۲۸هزار و ۵۰۰ تومان باشد، ۲۸میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان نیاز خواهید داشت. پس نتیجه میگیریم این عوامل، سهم را تحتتأثیر قرار میدهد و منجر به تغییر عملکرد و هزینهکرد میشود. اما آیا ماهیت این هزینهها با یکدیگر متفاوت هستند؟ باید بگویم خیر، در حقیقت ریال دچار تورم شده و کاهش ارزش پول ملی رخ داده است. کاهش ارزش پول ملی در کارخانهها و صنایع دارویی کشور به نقدینگی بیشتری احتیاج دارد و باید گشایش ارز شود و کارخانههایی که توانایی پرداخت ندارند، باید وام بگیرند. بانکها نیز در قبال دادن وام، ۲۸ تا ۳۰ درصد بهره از آنها دریافت میکنند و همه این عوامل منجر به افزایش قیمت دارو میشود و این افزایش قیمت دارو هزینههای بیمه را نیز تحتتأثیر قرار میدهد. زمانی که بیمهها قادر به پرداخت هزینههای خود نیستند، قدرت پرداخت صورتحساب بیمارستان و داروخانهها را از دست میدهند.
در نتیجه صورتحسابها ۸ تا ۹ ماه به تأخیر میافتد. در حال حاضر که در دی هستیم، بسیاری از بیمهها صورتحساب فروردین خود را تسویه نکردهاند. شما پزشک یا داروخانهای را درنظر بگیرید که خدمتی را در فروردین انجام داده و هنوز دستمزد خود را دریافت نکرده است. این عملکردها نارضایتی و اعتراض مردم را به همراه دارد و سطح سلامت را در جامعه کاهش میدهد. افزایش نرخ ارز و حذف ارز ترجیحی از عوامل مهم ایجاد بحران در ارائه خدمات کیفی در جامعه محسوب میشوند. یعنی یک سیاست آسیبرسان که صد درصد به زیان بخش بهداشت و درمان است، منتها ناآگاهی و نداشتن اطلاع مسئولان سازمان غذا و دارو، وزرا و معاونان وزارت بهداشت عاملی بوده که اینها زیر بار سیاست مخرب بروند و آسیبهای آن را ناگزیر تحمل کنند.
نظر شما