در ماه های اخیر کمبود دارو برای بیماران پیوندی دیگر صرفاً یک مشکل در دسترسی به داروخانه یا اختلالی موقت در زنجیره توزیع نیست؛ برای بیماری که عضو پیوندی خود را با هزینه ای سنگین و پس از یک فرآیند پیچیده درمانی به دست آورده، نایاب شدن یا تغییر ناگهانی داروی حیاتی میتواند به معنای افزایش خطر پس زدن عضو، بازگشت به دیالیز، افت شدید کیفیت زندگی و حتی تهدید جان او باشد.
اعتراضهای اخیر بیماران و خانوادههای آنان درباره کمبود داروهایی مانند «مایفورتیک ۳۶۰»، «سلسپت» و «والسایت» نشان میدهد که مسئله تأمین داروهای بیماران پیوندی همچنان یکی از نقاط حساس نظام سلامت است.
گزارشهای منتشرشده از سوی بیماران و انجمنهای تخصصی، تصویری نگران کننده از وضعیت دسترسی به برخی داروهای ضروری ارائه میکند؛ در یکی از موارد، یک بیمار ۳۹ ساله پیوند کلیه از کاهش تدریجی سهمیه داروی مایفورتیک خبر داده؛ به گونهای که سهمیه دوماهه ابتدا به یک ماه، سپس ۱۵ روز و در نهایت یک هفته کاهش یافته و پس از آن نیز داروخانه اعلام کرده است که موجودی دارو به پایان رسیده است.
اهمیت این موضوع زمانی بیشتر میشود که بدانیم بیماران پیوندی نمیتوانند داروی خود را به شکل خودسرانه قطع یا جایگزین کنند. داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی برای جلوگیری از حمله بدن به عضو پیوند شده مصرف میشوند و هرگونه تغییر در درمان باید با نظر پزشک و با پایش دقیق شرایط بیمار انجام شود. در چنین شرایطی، تأخیر در تأمین دارو یا مجبور کردن بیمار به تغییر مکرر برند میتواند نگرانیهای جدی ایجاد کند.
اعتراض بیماران؛ از نگرانی برای دارو تا ترس از رد عضو
بخش مهمی از اعتراض های اخیر، از سوی خود بیماران پیوندی و خانواده های آنان شکل گرفته است. جمعی از حامیان و بیماران پیوند عضو با راه اندازی یک کارزار اعتراضی، نسبت به کمبود داروهای حیاتی هشدار داده و خواستار ورود فوری وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو و کمیسیون بهداشت مجلس شدهاند.
در متن این کارزار، کمبود داروهایی مانند شربت Cellcept، شربت Valcyte و قرص Myfortic ۳۶۰، به ویژه برای کودکان پیوند قلب، مورد توجه قرار گرفته است. معترضان تأکید کردهاند که این داروها برای جلوگیری از پس زدن عضو پیوندی نقش حیاتی دارند و اختلال در دسترسی به آنها میتواند عوارض شدید، نارسایی عضو و در مواردی مرگ بیمار را به دنبال داشته باشد.
یکی از بیماران پیوند کلیه نیز درباره تجربه شخصی خود گفته است که در گذشته با مصرف یک داروی مشابه، سطح کراتین خونش افزایش یافته و کلیه پیوندی او تا آستانه پسزدن پیش رفته است. به گفته او، همین تجربه باعث شده که امکان تغییر دوباره دارو برایش به نگرانی جدی تبدیل شود.
این تجربه ها نشان میدهد مسئله برای بیماران تنها «داشتن یا نداشتن دارو» نیست؛ بدن برخی بیماران ممکن است نسبت به تغییر فرآورده یا برند واکنش متفاوتی نشان دهد و همین موضوع ضرورت تصمیم گیری پزشک و دسترسی مستمر به داروی مناسب را دوچندان میکند.
از سوی دیگر، اضطراب ناشی از نایاب شدن دارو نیز خود به یک مشکل جدی برای بیماران تبدیل شده است. بیماری که هر روز باید داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف کند، نمیتواند مطمئن نباشد هفته آینده یا ماه آینده داروی مورد نیازش را از کجا تهیه خواهد کرد. این نااطمینانی در کنار نگرانی همیشگی درباره سلامت عضو پیوند شده، فشار روانی قابل توجهی به بیمار و خانواده او وارد میکند.
تغییر مداوم دارو برای همه بیماران بیخطر نیست
فاطمه پوررضاقلی، دبیر انجمن علمی پیوند کلیه ایران، کمبود برند اصلی مایفورتیک را تأیید کرده و مشکلات انتقال ارز، تحریمها و آزاد نشدن محمولهها از گمرک را از عوامل ایجاد این وضعیت دانسته است. با این حال، به گفته او نمونه ایرانی این دارو در بازار وجود دارد و برای بسیاری از بیماران قابل استفاده است.
پوررضاقلی تأکید کرده که حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران با داروی ایرانی مشکل خاصی ندارند و انجمن نیز کیفیت آن را از مواد اولیه تا فرآیند تولید مورد تأیید میداند؛ اما در مقابل، حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد بیماران ممکن است نسبت به داروهای تولید داخل واکنش نشان دهند یا به دلایل پزشکی و حتی تجربههای قبلی، تغییر دارو برای آنها با مشکل همراه باشد.
از نگاه این متخصص،نمیتوان همه بیماران را با یک نسخه واحد مدیریت کرد. بیماری که برای نخستین بار پیوند شده با فردی که پیوند دوم یا سوم خود را تجربه میکند، ممکن است شرایط یکسانی نداشته باشد. حتی سابقه رد پیوند یا واکنش نامطلوب به یک فرآورده میتواند ضرورت تداوم مصرف یک داروی مشخص را افزایش دهد.
پوررضاقلی همچنین بر حق بیمار برای دریافت داروی مناسب تأکید کرده و گفته است موضوع را نمیتوان صرفاً ترجیح شخصی بیمار نسبت به یک برند دانست. به گفته او، در برخی موارد حتی شکل و پوشش قرص نیز ممکن است برای بیمار اهمیت داشته باشد و تجربه بالینی بیماران نشان داده است که واکنش آنها به فرآوردههای مختلف یکسان نیست.
این دیدگاه در سخنان هادی احمدی، عضو هیأت مدیره انجمن داروسازان ایران، نیز دیده میشود. او با انتقاد از محدود کردن واردات به دلیل وجود نمونه تولید داخل، تأکید کرده است که در بیماران پیوندی و بیماران خاص، تغییر برند میتواند واکنش متفاوتی ایجاد کند و نمیتوان صرف وجود یک نمونه داخلی را دلیل کافی برای حذف داروی وارداتی دانست.
احمدی حتی از مواردی سخن گفته که برخی بیماران پس از مصرف نمونه داخلی دچار عارضه شده و وضعیت آنها تا آستانه رد پیوند پیش رفته است. او در عین حال بر حمایت از تولید داخلی تأکید کرده، اما معتقد است تا زمانی که فناوری و ظرفیت لازم برای تولید همه داروهای حیاتی فراهم نشده، واردات این داروها باید ادامه داشته باشد.
تحریم و ارز؛ زنجیرهای که از واردات را تحت تأثیر قرار میدهد
یکی از محورهای اصلی بحث درباره کمبود داروهای بیماران پیوندی، مشکلات مربوط به واردات است. پوررضاقلی مشکلات انتقال ارز و تحریمها را از عوامل اصلی اختلال در توزیع مایفورتیک عنوان کرده و گفته است حتی اگر خود دارو مستقیماً تحریم نباشد، مشکلات بانکی، حمل ونقل و بیمه میتواند فرآیند واردات آن را دشوار کند.
احمدی نیز معتقد است تحریمها در عمل بر واردات دارو اثر میگذارند؛ به گفته او، مشکل فقط ممنوعیت مستقیم یک دارو نیست؛ بلکه زمانی که امکان انتقال پول، بیمه یا حملونقل بینالمللی با اختلال روبه رو شود، واردات دارو نیز تحت تأثیر قرار خواهد گرفت.
این وضعیت نشان میدهد بحران دارویی را نمیتوان تنها در قفسه داروخانه جست وجو کرد. پشت هر داروی نایاب، زنجیره ای از تأمین مواد اولیه، تولید یا واردات، تخصیص ارز، ترخیص از گمرک، حمل ونقل و توزیع وجود دارد. اختلال در هر یک از این حلقهها میتواند در نهایت خود را به شکل «دارو نداریم» در داروخانه نشان دهد.
البته مسئله به تحریم محدود نمیشود. سیاستهای ارزی، نقدینگی شرکتها، نحوه تخصیص منابع، برنامه ریزی برای ذخایر استراتژیک و سیاستهای مربوط به واردات و تولید داخل نیز در میزان پایداری بازار دارویی مؤثرند. برای بیماران پیوندی، اما نتیجه نهایی همه این مشکلات یکسان است: نگرانی از اینکه داروی حیاتی آنها در زمان نیاز در دسترس نباشد.
در چنین شرایطی، موضوع ذخیره سازی و پیشبینی نیاز نیز اهمیت ویژه ای پیدا میکند. داروی بیماران پیوندی را نمیتوان مانند یک کالای عادی دید که کمبود آن با چند روز تأخیر جبران شود. کوچک ترین وقفه میتواند برای بیماری که وابستگی دائمی به دارو دارد، پیامدهای جدی داشته باشد.
پاسخ سازمان غذا و دارو
در مقابل انتقادهای مطرح شده، مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، وضعیت کمبود داروهای بیماران پیوندی را مقطعی توصیف کرده و گفته است برخی از این داروها ممکن است در مقاطعی با محدودیت تأمین مواجه شوند، اما روند تأمین آنها به صورت مستمر دنبال میشود.
پیرصالحی تأکید کرده است که داروهای بیماران پیوندی به دلیل شرایط خاص مصرف، از طریق مراکز و داروخانههای مشخص و به شکل سهمیهای توزیع میشوند. او در عین حال پذیرفته است که میزان تأمین فعلی هنوز با شرایط ایدهآل فاصله دارد، اما اعلام کرده محمولههای جدید در حال ورود است و تلاش میشود دسترسی بیماران به داروهای حیاتی بدون وقفه ادامه یابد.
رئیس سازمان غذا و دارو همچنین از تشکیل کمیته های تخصصی برای مدیریت شرایط دارویی خبر داده است؛ کمیتههایی که نمایندگان بانک مرکزی، گمرک، وزارت راه و سایر دستگاههای مرتبط در آنها حضور دارند و وضعیت تأمین دارو را به صورت مستمر رصد میکنند.
این اظهارات نشان میدهد مسئولان نیز اصل وجود محدودیت در تأمین برخی داروهای بیماران پیوندی را انکار نمیکنند، اما بر موقتی بودن آن تأکید دارند. مسئله اصلی برای بیماران این است که حتی یک دوره کوتاه کمبود نیز میتواند نگرانی جدی ایجاد کند و وعده ورود محموله جدید زمانی برای بیمار آرامش بخش است که دارو واقعاً به داروخانه و سپس به دست او برسد.
در واقع، فاصله میان «دارو در مسیر تأمین است» و «دارو در اختیار بیمار قرار دارد» همان نقطه ای است که میتواند اعتراضها را تشدید کند. بیمار نمیتواند درمان خود را به زمان ورود محموله گره بزند و منتظر بماند تا مشکل زنجیره تأمین برطرف شود.
هزینهای که با از دست رفتن عضو چند برابر میشود
در بحث کمبود داروی بیماران پیوندی، یک واقعیت اقتصادی نیز وجود دارد که گاهی در میان مناقشات مربوط به واردات و تولید داخل نادیده گرفته میشود؛هزینه ای که برای انجام پیوند و حفظ عضو پیوندشده صرف میشود، بسیار بالاست و از دست رفتن عضو میتواند بار مالی و درمانی به مراتب سنگین تری ایجاد کند.
پوررضاقلی با اشاره به همین مسئله گفته است اگر بیماری عضو پیوندی خود را از دست بدهد و دوباره به دیالیز بازگردد، هزینه ای که به دولت تحمیل میشود میتواند حدود ۲۰ برابر باشد؛بنابراین حتی از منظر اقتصادی نیز تأمین منظم داروی مناسب برای بیماران پیوندی منطقی تر از تحمل هزینه های بازگشت بیمار به دیالیز است.
اما موضوع تنها محاسبه اقتصادی نیست. بازگشت به دیالیز میتواند زندگی روزمره بیمار را به شدت تحت تأثیر قرار دهد، توانایی کار و فعالیت اجتماعی او را کاهش دهد و خانواده را دوباره وارد چرخه ای طولانی از درمان و مراقبت کند. از این منظر، حفظ عضو پیوندی هم یک ضرورت انسانی و درمانی است و هم یک سرمایه گذاری برای کاهش هزینههای آینده نظام سلامت.
داروی پیوندی باید از منطق بازار عادی جدا شود
بحرانهای اخیر یک پیام روشن دارد: داروهای حیاتی بیماران پیوندی باید در نظام تأمین دارو جایگاهی متفاوت از بسیاری از اقلام دارویی داشته باشند؛ برای این بیماران، استمرار درمان یک انتخاب نیست؛ شرط حفظ عضوی است که جایگزین کردن دوباره آن به سادگی امکان پذیر نیست.
حمایت از تولید داخلی، بدون تردید بخشی از سیاستهای پایدار دارویی کشور است و نمیتوان اهمیت آن را نادیده گرفت؛اما حمایت از تولید داخل نباید به حذف ناگهانی گزینه های وارداتی برای بیمارانی منجر شود که پزشک برای آنها فرآورده مشخصی را مناسب تشخیص داده است. همزمان، واردات نیز نباید بدون برنامه و صرفاً واکنشی باشد؛ بلکه برای داروهای حیاتی بیماران پیوندی باید سازوکار ذخیره، پیشبینی مصرف و تأمین پایدار تعریف شود.
اعتراض بیماران در نهایت یک خواسته ساده دارد: دارویی که برای ادامه زندگی به آن وابستهاند، در زمان نیاز در دسترس باشد. وقتی بیماری سابقه رد پیوند دارد و تجربه ناموفق تغییر دارو را پشت سر گذاشته، نمیتوان نگرانی او را صرفاً یک ترجیح شخصی نسبت به برند خاص تلقی کرد.
مسئولان سازمان غذا و دارو از ورود محمولههای جدید و موقتی بودن کمبودها سخن گفته اند و انجمنهای تخصصی نیز ضمن تأیید توان تولید داخلی، بر ضرورت توجه به شرایط متفاوت بیماران تأکید دارند. اکنون مهمترین آزمون، تبدیل این اظهارات به تأمین مستمر و قابل پیشبینی است.
نظر شما