با وجود سالها قانونگذاری، تدوین دستورالعمل و وعده برای ساماندهی این پسماندها، هنوز میان آنچه روی کاغذ نوشته شده و آنچه در برخی نقاط کشور اتفاق میافتد، فاصله وجود دارد؛ حالا وزارت بهداشت از بازنگری ضوابط، تعرفههای جدید و اجرای طرح «بیخطرسازی هوشمند» سخن میگوید.
پسماندهای پزشکی یکی از آن دسته زبالههایی هستند که ظاهرشان ممکن است با بسیاری از زبالههای معمولی تفاوتی نداشته باشد، اما ماهیت آنها میتواند کاملاً متفاوت باشد. یک سرنگ استفادهشده، تیغ جراحی، دستکش آلوده، گاز و پانسمان، نمونههای آزمایشگاهی، مواد شیمیایی، داروهای مصرفنشده و برخی مواد حاصل از فرایندهای درمانی، در صورت مدیریت نادرست میتوانند به حلقهای برای انتقال آلودگی تبدیل شوند.
بر اساس ضوابط مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی، این پسماندها به چهار گروه اصلی شامل عفونی، تیز و برنده، شیمیایی و دارویی و عادی تقسیم میشوند. همچنین پسماندهای پزشکی ویژه به دلیل ویژگیهایی مانند بیماریزایی، سمیت، خورندگی، اشتعالپذیری یا سایر ویژگیهای خطرناک نیازمند مدیریت خاص هستند. قانون نیز بر جداسازی این پسماندها از پسماندهای عادی تأکید کرده است.
این تفکیک البته فقط یک طبقهبندی اداری نیست؛ نقطه آغاز مدیریت پسماند است؛ اگر زباله عفونی از همان محل تولید از زباله عادی جدا نشود، در ادامه مسیر نیز کنترل آن بسیار دشوارتر خواهد شد. از همین رو، ضوابط موجود بر جداسازی پسماند پزشکی ویژه از جریان پسماند عادی در مبدأ تأکید دارند و حتی تولیدکنندگان را موظف به ثبت روزانه میزان پسماند در گروههای مختلف کردهاند.
مشکل از جایی شروع میشود که زباله عادی و عفونی یکی میشوند
مسئله اصلی پسماند پزشکی در واقع از لحظهای آغاز میشود که یک پسماند خطرناک، به هر دلیل، وارد جریان عادی زباله شود. در چنین شرایطی دیگر فقط بیمارستان یا درمانگاه با یک مشکل داخلی مواجه نیست؛ کارگران خدمات شهری، کارکنان حملونقل، پاکبانان، زبالهگردها، کارکنان سایتهای دفن و حتی ساکنان اطراف محل دفع نیز میتوانند در معرض خطر قرار گیرند.
قانون مدیریت پسماندها صراحتاً اختلاط پسماندهای پزشکی با سایر پسماندها و تخلیه و پخش آنها در محیط را ممنوع کرده است. همین موضوع نشان میدهد قانونگذار از سالها قبل نسبت به پیامدهای این مسئله آگاه بوده است.
خطر فقط انتقال عوامل بیماریزا نیست؛ برخی پسماندهای پزشکی حاوی مواد شیمیایی و دارویی هستند که در صورت دفع نامناسب میتوانند وارد خاک و آب شوند. داروها و مواد شیمیایی در شرایط نامناسب ممکن است به منابع آب زیرزمینی راه پیدا کنند یا در محیط باقی بمانند. سوزاندن غیراستاندارد نیز میتواند مسئله دیگری ایجاد کند؛ زیرا در صورت نبود تجهیزات مناسب کنترل آلایندهها، فرایند احتراق ممکن است خود به منبع آلودگی هوا تبدیل شود.
به همین دلیل، «دفع» آخرین حلقه یک زنجیره است و نمیتوان مشکل را فقط با انتقال چند کیسه زباله به بیرون از بیمارستان حل کرد. مدیریت صحیح باید از تولید و کاهش پسماند شروع شود، سپس تفکیک، بستهبندی، جمعآوری، نگهداری، حمل، بیخطرسازی و در نهایت دفع انجام شود.
سالها قانون و دستورالعمل؛ چرا هنوز مسئله حل نشده است؟
ایران از نظر مقررات، کشور فاقد قانون در حوزه پسماند پزشکی نیست؛ قانون مدیریت پسماندها در سال ۱۳۸۳ تصویب شده و پس از آن نیز ضوابط مدیریت اجرایی پسماندهای پزشکی و پسماندهای وابسته تدوین شده است. در این ضوابط، حتی بیمارستانها، درمانگاهها، آزمایشگاهها، مراکز تزریق، رادیولوژیها، دندانپزشکیها، فیزیوتراپیها و مطبها نیز بهعنوان تولیدکنندگان پسماند پزشکی مورد توجه قرار گرفتهاند، اما چالش قدیمی فاصله میان قانون و اجرا همچنان پابرجاست:
سالهاست از تجهیز بیمارستانها به دستگاههای بیخطرساز، ساماندهی حملونقل، ایجاد مراکز دفع استاندارد، تفکیک در مبدأ و نظارت بر پیمانکاران سخن گفته میشود. در بسیاری از موارد نیز اقداماتی انجام شده است، اما مسئله اصلی، ایجاد یک زنجیره یکپارچه و قابل رصد در سراسر کشور است؛ زنجیرهای که اجازه ندهد پسماند پس از خروج از بیمارستان، از چرخه نظارت خارج شود؛ این همان نقطهای است که طرح جدید وزارت بهداشت تلاش میکند به آن پاسخ دهد.
محسن فرهادی، رئیس مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت، درباره وضعیت مدیریت پسماند بیمارستانها اعلام کرده است که طرحی پایلوت با هدف «بیخطرسازی پسماندهای بیمارستانی در خارج از بیمارستان» در استان اصفهان اجرا شده و پنج بیمارستان در این طرح حضور داشتهاند.
در این طرح، بیمارستانها با استفاده از اپلیکیشن و GPS، مسیر پسماند را از زمان خروج از بیمارستان تا محل دفع رهگیری میکنند. به گفته فرهادی، پسماند پس از تفکیک در مبدأ و تأیید کارشناس بهداشت محیط، به پیمانکار تحویل داده میشود و با خودروهای مخصوص به محل تعیینشده برای بیخطرسازی منتقل میشود؛ این ایده اگر از مرحله پایلوت عبور کند، میتواند یکی از خلأهای جدی مدیریت پسماند را هدف قرار دهد: نامشخص بودن سرنوشت پسماند پس از خروج از مرکز درمانی.
مطبها؛ حلقه کوچکتر اما فراموششده زنجیره
وقتی از پسماند پزشکی حرف میزنیم، معمولاً تصویر یک بیمارستان بزرگ در ذهن شکل میگیرد؛ اما بخش مهمی از این پسماندها در مراکز کوچکتر تولید میشوند. مطب پزشکان، دندانپزشکیها، آزمایشگاهها، درمانگاهها، مراکز جراحی محدود، مراکز تزریقات، فیزیوتراپیها و سایر مراکز درمانی نیز در این زنجیره قرار دارند؛ ضوابط موجود صراحتاً مطبها و مراکز مشابه را در شمار تولیدکنندگان پسماند پزشکی قرار دادهاند.
اتفاقاً مدیریت پسماند در این مراکز میتواند پیچیدهتر باشد؛ نه به دلیل حجم بالای تولید، بلکه به دلیل پراکندگی. یک بیمارستان بزرگ معمولاً واحد بهداشت محیط، نیروی خدماتی، قرارداد مشخص با پیمانکار و فرایند داخلی مدیریت پسماند دارد؛ اما تعداد بسیار زیاد مراکز درمانی کوچک، مطبها و مراکز تخصصی در شهرها باعث میشود نظارت بر تکتک آنها دشوارتر باشد.
سرنگ و سرسوزن، تیغ، گاز و دستکش آلوده، مواد پانسمان، کیسههای حاوی مواد عفونی و برخی مواد دارویی، اگر با زباله عادی مخلوط شوند، دیگر یک «زباله معمولی» نیستند؛ از سوی دیگر، پسماند دندانپزشکی میتواند ترکیبی از مواد عفونی، اجسام تیز و برنده و مواد شیمیایی باشد. آزمایشگاهها نیز با نمونههای زیستی و مواد شیمیایی سروکار دارند؛بنابراین نمیتوان نسخه واحد «جمعآوری زباله شهری» را برای تمام این مراکز پیچید.
برنامه ملی راهبردی مدیریت پسماندها نیز در همین راستا بر ایجاد سامانههای هوشمند جمعآوری داده و الزام بیمارستانها و حتی واحدهای ارائهدهنده خدمات بهداشتی و درمانی خرد یا پیمانکاران مدیریت پسماند پزشکی به بارگذاری اطلاعات تأکید کرده است. این برنامه همچنین هدف افزایش تکمیل اطلاعات سامانه یکپارچه مدیریت پسماند را مطرح کرده است.
دفن غیراصولی؛ وقتی تهدید از بیمارستان به طبیعت منتقل میشود
اگر پسماند عفونی یا شیمیایی بدون بیخطرسازی مناسب دفن شود، در واقع مشکل حل نشده است؛ فقط محل آن تغییر کرده است؛ دفن غیراصولی میتواند باعث ورود آلایندهها به خاک و در شرایط نامناسب، آبهای زیرزمینی شود. از سوی دیگر، اگر پسماندهای عفونی در دسترس حیوانات یا انسانها قرار گیرند، خطر انتشار عوامل بیماریزا افزایش مییابد.
در چنین شرایطی حتی محل دفن پسماند شهری نیز میتواند به نقطهای حساس تبدیل شود. قانونی که اختلاط پسماند پزشکی با سایر پسماندها را ممنوع کرده، دقیقاً برای جلوگیری از همین زنجیره خطر است، اما مشکل فقط «دفن» نیست. اگر پسماند خطرناک به شکل غیرمجاز سوزانده شود، آلودگی از خاک به هوا منتقل میشود. اگر به صورت غیراصولی حمل شود، خطر در مسیر جابهجایی ایجاد میشود و اگر تفکیک در مبدأ انجام نشود، تمام حلقههای بعدی مدیریت را با مشکل مواجه میکند؛ به همین دلیل است که مدیریت پسماند پزشکی را باید یک فرایند پیوسته دانست، نه یک عملیات مقطعی.
مطالعات انجامشده در کشور نیز بارها بر این نکته تأکید کردهاند که مدیریت غیراصولی پسماندهای بیمارستانی میتواند سلامت بیماران، کارکنان، کارگران و مردم و همچنین محیط زیست را تهدید کند.
سه تعرفه برای سه وضعیت؛ آیا اقتصاد میتواند موتور اصلاح مدیریت پسماند شود؟
یکی از تغییرات مهمی که فرهادی درباره آن توضیح داده، تغییر در شیوه تعرفهگذاری پسماند بیمارستانی است؛ به گفته رئیس مرکز سلامت محیط و کار وزارت بهداشت، در ضوابط جدید سه تعرفه برای پسماندها در نظر گرفته شده است: پسماند عادی، پسماند بیخطرشده و پسماند بیخطرنشده.
این تغییر از یک جهت اهمیت زیادی دارد؛ زیرا در نظام مدیریت پسماند، هزینه میتواند رفتار تولیدکننده را تغییر دهد؛ اگر بیمارستانی برای بیخطرسازی پسماند خود تجهیزات لازم را خریداری و فرایند را بهدرستی انجام دهد، منطقی است هزینه مدیریت پسماند آن با مرکزی که پسماند عفونی را بدون بیخطرسازی تحویل میدهد، یکسان نباشد.
فرهادی گفته است براساس ضوابط جدید، بیمارستانی که برای بیخطرسازی پسماندهای عفونی اقدام کند، تعرفه کمتری خواهد پرداخت؛ این رویکرد در صورت اجرای دقیق میتواند از یک «هزینه اجباری» به یک «مشوق برای اصلاح رفتار» تبدیل شود؛ البته به شرط آنکه نظارت بر عملکرد دستگاههای بیخطرساز واقعی باشد و صرفاً داشتن دستگاه به معنای بیخطرسازی تلقی نشود؛ در نهایت، دستگاهی که روی کاغذ خریداری شده اما درست استفاده نمیشود، نهتنها مشکل را حل نمیکند، بلکه میتواند به پوششی برای ادامه یک فرایند نادرست تبدیل شود.
فرهادی همچنین گفته است ضوابط جدید سه تغییر عمده دارد که یکی از آنها تدوین نقشه دفع پسماند عفونی برای هر دانشگاه علوم پزشکی است. به این ترتیب قرار نیست برای تمام کشور یک نسخه یکسان وجود داشته باشد، بلکه هر استان باید متناسب با شرایط خود برنامه مدیریت و دفع پسماند را تدوین کند.
تغییر دیگر نیز مشخص کردن وضعیت بیخطرسازی در مراکز درمانی است؛ یعنی باید روشن باشد که بیمارستان پسماند را بیخطر میکند یا صرفاً تفکیک پسماند عفونی و غیرعفونی را انجام میدهد.
فرهادی اعلام کرده است که ضوابط بازنگریشده در شورای عالی محیطزیست مورد تأیید قرار گرفته و در مرحله توشیح ریاستجمهوری قرار دارد و پس از ابلاغ، قرار است از مرحله پایلوت خارج شده و در سراسر کشور اجرا شود.
۳.۵ تا ۳.۸ کیلوگرم زباله برای هر تخت؛ حجم پسماند هم مسئله است
حجم تولید پسماند در مراکز درمانی نیز کم نیست؛ فرهادی میگوید هر تخت بیمارستانی روزانه حدود ۳۵۸۰ تا ۳۸۰۰ گرم پسماند تولید میکند که بخش عمده آن پسماند عادی است؛ همین نکته یک واقعیت مهم را نشان میدهد: همه زبالههای بیمارستانی خطرناک نیستند و یکی از راههای کاهش هزینه و خطر، تفکیک دقیق در مبدأ است. هرچه پسماند عادی از پسماند ویژه جدا شود، حجم پسماندی که نیازمند مدیریت ویژه است نیز کاهش پیدا میکند؛ برنامه ملی راهبردی مدیریت پسماندها نیز بر کاهش تولید، تفکیک از مبدأ و کاهش میزان پسماند عفونی تأکید کرده و برای مدیریت پسماند پزشکی، هدف کاهش متوسط تولید پسماند به ازای هر تخت را در نظر گرفته است.
بنابراین مسئله فقط این نیست که با زباله تولیدشده چه کنیم؛ سؤال مهمتر این است که چطور کمتر زباله خطرناک تولید کنیم؛ خرید کالاهایی با تولید پسماند کمتر، مدیریت مصرف، استفاده از مواد کمخطرتر و جداسازی دقیق پسماند عادی از پسماند ویژه، همگی در ضوابط موجود مورد توجه قرار گرفتهاند؛ در چنین شرایطی، کاهش پسماند میتواند هم هزینه بیمارستان را پایین بیاورد و هم فشار بر سیستم جمعآوری، حمل، بیخطرسازی و دفع را کم کند.
مسئله اصلی، پایان مسیر است
در نهایت، مهمترین سؤال همچنان پابرجاست: پسماند پزشکی پس از خروج از بیمارستان یا مطب دقیقاً کجا میرود؟ اگر پاسخ این سؤال برای هر کیسه پسماند، هر پیمانکار و هر مرکز درمانی مشخص و قابل رهگیری باشد، بخش مهمی از مشکل حل شده است. اگر پاسخ مبهم باشد، حتی بهترین دستورالعملها نیز نمیتوانند تضمینکننده سلامت محیط زیست باشند.
مدیریت پسماند پزشکی در کشور سالهاست میان قانون، دستورالعمل، وعده تجهیز، طرحهای پایلوت و واقعیت میدانی در رفتوآمد است. امروز نیز طرح بیخطرسازی هوشمند، سامانههای رهگیری، بازنگری ضوابط و تعرفههای سهگانه، نشانههایی از تلاش برای اصلاح این وضعیت هستند؛ اما آزمون اصلی زمانی آغاز میشود که این برنامهها از چند بیمارستان پایلوت عبور کنند و به تمام بیمارستانها، درمانگاهها، آزمایشگاهها، مطبها و مراکز درمانی کشور برسند.
پسماند پزشکی برخلاف زباله عادی، فرصتی برای آزمون و خطا ندارد. یک سرنگ رهاشده، یک کیسه عفونی مخلوطشده با زباله شهری یا یک ماده شیمیایی که وارد خاک و آب شده است، فقط یک تخلف در فرآیند جمعآوری نیست؛ حلقهای از یک زنجیره خطر است؛از همین رو، مسئله امروز دیگر کمبود قانون نیست؛ مسئله، اجرای قانون، نظارت واقعی و شفاف شدن سرنوشت پسماند از لحظه تولید تا نقطه دفع نهایی است.
اگر قرار است وعدههای چندینساله درباره ساماندهی پسماندهای بیمارستانی بالاخره به نتیجه برسد، باید به جای تمرکز صرف بر خرید دستگاه و تدوین دستورالعمل، تمام زنجیره مدیریت پسماند قابل مشاهده و قابل ارزیابی شود؛ از مطب کوچک یک پزشک تا بیمارستان بزرگ، از تفکیک در مبدأ تا مقصد نهایی.
پسماند پزشکی زمانی واقعاً مدیریت شده است که بتوان برای هر بخش آن یک پاسخ روشن داشت: چه چیزی تولید شد، کجا تفکیک شد، چه کسی آن را تحویل گرفت، با چه وسیلهای منتقل شد، چگونه بیخطر شد و در نهایت کجا دفع شد.
تا زمانی که این زنجیره کامل و قابل رصد نباشد، هر طرح جدید هرچقدر هم امیدوارکننده باشد، خطر بازگشت مسئله به همان نقطه قدیمی وجود دارد؛ جایی که زبالهای که باید در یک چرخه کنترلشده نابود شود، سر از محیط زیست و زندگی مردم درمیآورد.
نظر شما