در بیمارستان گلستان اهواز، مرگ مشکوک یک بیمار در بخش مراقبتهای ویژه به تشکیل پرونده قضایی و بازداشت دو رزیدنت منجر شد.
یدالله قاسمی، مشاور رئیس دانشگاه علوم پزشکی جندیشاپور اهواز گفته است افراد بازداشتشده دو رزیدنت سال اول و کمسنوسال هستند و باید تا روشنشدن نتیجه دادگاه تخصصی از دامنزدن به اتهامها خودداری کرد.
در بیمارستان بهارلو نیز افرا مهردل، رزیدنت پزشکی قانونی در محل کارش جان باخت و براساس گزارشها، پیکرش دو روز بعد پیدا شد. هادی یزدانی، پزشک و فعال صنفی با اشاره به فرسودگی شغلی بالای رزیدنتهای پزشکی قانونی، خواستار توضیح مسئولان بیمارستان، دانشگاه علوم پزشکی تهران و سازمان پزشکی قانونی درباره این اتفاق شد.
این دو اتفاق، بار دیگر پرسشهای تازهای را درباره شرایط رزیدنتها و نحوه حمایت از آنان در مراکز درمانی مطرحکردهاست.
رضا لاریپور، سخنگوی سازمان نظام پزشکی در گفتوگو با ما ضمن بررسی شرایط کاری و معیشتی رزیدنتها، به مسئولیت حقوقی و حمایتهایی که از آنها صورت میگیرد اشاره کرده است.
چرا فردی که چنین مسئولیت سنگینی دارد، هنوز از نظر حقوقی میان «دانشجو» و «نیروی کار» معلق مانده است؟
در مورد اینکه رزیدنت دانشجو محسوب میشود یا فردی است که عملاً در حال کار و ارائه خدمات درمانی است، سالها ابهام وجود داشته است. در گذشته، زمانی که قرار بود مبلغی به دستیاران تخصصی پرداخت شود، از عنوانهایی مانند «حقالزحمه»، «کمکهزینه تحصیلی» و عبارات مشابه استفاده میکردند؛ یعنی پرداختی رزیدنت را حقوق یک نیروی شاغل به حساب نمیآوردند.
درحالحاضر تغییراتی در این زمینه ایجاد شده است و تا جایی که اطلاع دارم، وزارت بهداشت نیز پیگیر آن بوده که دوره رزیدنتی یا دستیاری تخصصی بهعنوان شغل شناخته شود. البته شغل محسوبشدن دوره دستیاری پیامدها و تعهدات مشخصی دارد و موضوع فقط به تغییر یک عنوان محدود نمیشود.
وقتی رزیدنت بهعنوان نیروی شاغل شناخته شود، مسائلی مانند احتساب سابقه برای بازنشستگی، پرداخت حق بیمه، حق اولاد، حق سرپرستی و دیگر مزایای شغلی درباره او مطرح میشود. همچنین شرایط کاری دستیاران باید در چارچوب قانون کار مورد توجه قرار گیرد و حقوق و مزایای مرتبط با آن نیز پرداخت شود.
به نظر میرسد اجرای این موضوع هنوز در برخی سطوح و بخشها در حال انجام بوده و به مرحله کامل نرسیده است. از طرف دیگر، متأسفانه بخشی از هزینهها، بهویژه در حوزه بیمه، همچنان باید از سوی خود دستیار تخصصی پرداخت و تأمین شود.
این بلاتکلیفی در عمل چه تأثیری بر حقوق و مسئولیتهای رزیدنتها گذاشته است؟
این تناقض سبب شده تکلیف فردی که دارای موقعیتی دووجهی است، بهدرستی مشخص نباشد؛ یعنی رزیدنت از یک سو در حال مطالعه، تحصیل و آموزشدیدن است و از سوی دیگر، مسئولیت مستقیم درمان بیماران را بر عهده دارد و باید در برابر تصمیمها و عملکرد خود پاسخگو باشد.
در نتیجه، وضعیت دستیار تخصصی به نوعی «شترگاوپلنگ» تبدیل شده است؛ در برخی مواقع با او مانند دانشجو برخورد میشود و در مواردی که بحث مسئولیت و پاسخگویی مطرح است، او را یک پزشک شاغل و مسئول میدانند. این تناقض در موضوعاتی مانند مرخصی، میزان و نحوه پرداخت حقوق، برخورداری از بیمه، تعیین ساعت کار و دیگر حقوق حرفهای نیز دیده میشود.
در برخی دانشگاهها و بیمارستانها شرایط دستیاران بهتر است و حمایتهای بیشتری از آنان صورت میگیرد، اما در بعضی مراکز وضعیت نامناسبتر است. همین تفاوت نشان میدهد رویه واحد و مشخصی در سراسر کشور اجرا نمیشود و شرایط دستیاران تا حدی به دانشگاه، بیمارستان یا نحوه مدیریت هر مرکز بستگی دارد.
با این شرایط مسئولیت حرفهای و حقوقی آنها در برابر تصمیمهای درمانی چگونه تعریف میشود؟
هر سال ۱۴ تا ۱۵هزار پزشک عمومی در آزمون دستیاری شرکت میکنند؛ افرادی که قصد دارند مسیر آینده حرفهای خود را با ادامه تحصیل در دوره تخصصی داخل کشور دنبال کنند. در مقابل، بخشی از پزشکان عمومی به مهاجرت شغلی یا جغرافیایی رو میآورند.
مهاجرت شغلی و پزشکی یعنی چه؟
منظور از مهاجرت شغلی این است که فرد از حرفه پزشکی خارج میشود و در حوزه دیگری فعالیت میکند؛ مهاجرت جغرافیایی نیز به معنای خروج از کشور و ادامه فعالیت پزشکی یا غیرپزشکی در کشوری دیگر است. از میان شرکتکنندگان آزمون دستیاری، معمولاً حدود یکچهارم تا یکسوم پذیرفته میشوند. بهاینترتیب، سالانه ۴ تا ۵ هزار رزیدنت در رشتههای تخصصی مختلف و دانشگاههای علوم پزشکی سراسر کشور پذیرش میشوند.
حدود ۸۰ درصد بار درمانی در بیمارستانهای آموزشی بر دوش دستیاران تخصصی است. رزیدنتها هم در فرایند آموزش حضور دارند و هم بخش قابلتوجهی از فعالیتهای درمانی را انجام میدهند. این شرایط برای یک دستیار تخصصی وظیفهای دوگانه ایجاد کرده است؛ به این معنا که رزیدنت هم موظف است آموزش ببیند، مطالعه کند و دانش تخصصی خود را افزایش دهد و هم باید در فرایند درمان بیماران حضور فعال داشته باشد و خدمات پزشکی ارائه کند.
در بخشی که رزیدنت به درمان بیماران میپردازد، از نظر حرفهای یک پزشک محسوب میشود، شماره نظام پزشکی دارد و از قدرت تشخیص و صلاحیت لازم برای ارائه خدمات درمانی برخوردار است. بنابراین طبیعی است در برابر هر فعالیت درمانی یا تصمیمی که برای بیمار میگیرد، مسئول و پاسخگو باشد.
منطقی هم این است که اقدامات و تصمیمهای درمانی رزیدنت براساس موازین علمی، ضوابط رایج نظام درمانی، دستورالعملهای موجود و همچنین شواهد، مدارک، مستندات و منابع معتبر پزشکی انجام شود. نکته دوم به فرایند آموزشی دوره رزیدنتی مربوط میشود. از آنجا که رزیدنت در این دوره یک فرد در حال آموزش و یادگیری است، طبیعتاً نباید تمام مسئولیت خطاهای عمده بهتنهایی متوجه او باشد. همچنین اگر دستیار تخصصی مرتکب قصور احتمالی شود، لازم است جایگاه آموزشی و شرایطی که هنگام وقوع آن اتفاق داشته، در رسیدگی به پرونده او مورد توجه قرار گیرد. این ملاحظه باید در تمام مراجع رسیدگیکننده رعایت شود؛ چه رسیدگی در داخل دانشگاه انجام گیرد، چه پرونده در خارج از دانشگاه بررسی شود و چه موضوع در محاکم قضایی یا انتظامی مورد رسیدگی قرار گیرد. در همه این مراجع باید وضعیت فرد بهعنوان رزیدنت یا دستیار تخصصی، میزان تجربه، مرحله آموزشی و شرایطی که هنگام وقوع قصور احتمالی داشته، در نظر گرفته شده و متناسب با همین وضعیت برای او حکم صادر شود.
شما در سخنان قبلی خود از فعالیت روزانه ۱۳ تا ۲۰ ساعته برخی رزیدنتها گفتهاید؛ سقف ایمن ساعت کار یک رزیدنت چقدر باید باشد و چرا هنوز محدودیت الزامآوری برای کشیکهای طولانی و استراحت پس از کشیک اجرا نمیشود؟
ساعت کار معمول یک فرد در کشور، در بالاترین حالت حدود ۵۴ ساعت در هفته است و مجموع ساعت کاری او در طول ماه نیز معمولاً از حدود ۱۴۰ تا ۱۵۰ ساعت تجاوز نمیکند. در حال حاضر، ساعت رسمی کارمندان دولت بدون احتساب اضافهکار حدود ۱۷۵ ساعت در ماه است. اگر فرد بیشتر از این میزان کار کند، ساعتهای اضافه بهعنوان اضافهکاری محاسبه میشود و مبلغ جداگانهای نیز بابت آن دریافت میکند. بهطور معمول، یک فرد روزانه هشت ساعت کار میکند. حتی اگر این میزان را با کمی افزایش روزانه ۱۰ ساعت کار در نظر بگیریم، فرد در ۶ روز کاری هفته بهطور متوسط ۶۰ ساعت فعالیت خواهد داشت. بااینحال، گاهی شاهدیم مجموع ساعت کاری دستیاران تخصصی از ۲۰۰ساعت نیز فراتر میرود. این حجم از کار، علاوه بر خستگی شدیدی که به دستیار تحمیل میکند، قدرت تصمیمگیری، تواناییهای فردی و همچنین زندگی شخصی و آینده او را تحت تأثیر قرار میدهد.
در حال حاضر درآمد یک رزیدنت مجرد با متأهل متفاوت است؟
درآمد آنها با اختلافی اندک معمولاً کمتر از ۳۰ میلیون تومان است. این میزان دریافتی برای پزشکی که دستکم هفت سال تحصیل کرده و اکنون بخش مهمی از بار درمانی بیمارستانهای آموزشی را به دوش میکشد، با شرایط اقتصادی، نرخ تورم و هزینههای زندگی در کشور تناسبی ندارد. رزیدنت با وجود اینکه برای نظام سلامت کشور کار میکند، هر سال از نظر اقتصادی و تأمین نیازهای زندگی عقبتر میماند. ضروری است وزارت بهداشت، بهعنوان متولی نظام سلامت، توجه ویژهای به وضعیت پرداختی دستیاران تخصصی داشته باشد؛ زیرا رزیدنتها نیروهای اصلی و موتور محرک نظام سلامت به شمار میروند. البته مسئولیت فقط متوجه وزارت بهداشت نیست. وزارت بهداشت باید این مطالبه را پیگیری کند و دستگاههای دیگری مانند سازمان برنامهوبودجه، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و بهطور کلی قوه مقننه نیز باید برای اصلاح این وضعیت تصمیمهای لازم را بگیرند. اگر این شرایط اصلاح نشود، بدیهی است کیفیت کار کاهش پیدا میکند، نارضایتی شغلی رزیدنتها افزایش مییابد و فرسودگی شغلی در میان آنان تشدید میشود. در پایان این مسیر نیز باید بدانیم پیامدهای این وضعیت فقط متوجه پزشکان جوان نیست و به مردم و کیفیت درمان آنان نیز آسیب جدی وارد میشود.
دستیاران تخصصی میتوانند برای جبران درآمد پایین خود خارج از بیمارستان کار کنند؟
رزیدنت نه اجازه تأسیس مطب دارد و نه میتواند در بیمارستان یا مرکز درمانی دیگری کار کند. درواقع، ما این افراد را در یک چارچوب بسته قرار دادهایم، فعالیتشان را محدود کردهایم و در عین حال، امکان کسب درآمد لازم برای تأمین هزینههای زندگی را نیز از آنان گرفتهایم.
طبیعی است رزیدنتی که در بوشهر زندگی و تحصیل میکند، با هزینه مسکن متفاوتی نسبت به رزیدنتی روبهرو باشد که در تهران زندگی میکند؛ بااینحال، حقوق هر دو نفر یکسان تعیین شده است. تفاوت هزینههای زندگی در شهرهای مختلف در میزان پرداختی دستیاران لحاظ نمیشود و تسهیلات متناسبی نیز برای جبران این تفاوت وجود ندارد. برای رزیدنتها امکانات ویژهای مانند تأمین محل اسکان یا پرداخت وامهایی که مشخصاً به دوره دستیاری اختصاص داشته باشد، در نظر گرفته نشده است؛ درحالیکه مسئله مسکن و اسکان یکی از مشکلات بزرگ آنان به شمار میرود. در زمینه ازدواج و دیگر نیازهای زندگی نیز غیر از تسهیلات عمومی و معمولی که در سطح کشور وجود دارد، حمایت ویژهای برای دستیاران تخصصی پیشبینی نشده است. وزارت بهداشت بهعنوان متولی نظام سلامت وظیفه دارد این مسائل را بهطور جدی پیگیری کند؛ زیرا جایگاه رزیدنتها در نظام درمانی بسیار مهم بوده و مشکلات آنان اکنون در حال رسیدن به نقطهای بحرانی است.
برای اصلاح ساعت کار و امکان درآمدزایی رزیدنتها اقدامی شده است؟
چند سال پیش بخشنامهای ابلاغ شد که براساس آن، ساعت کاری دستیاران بهجز افراد کشیک تا ۴ بعدازظهر باشد. این تصمیم منطقی بود و فکر میکنم در بسیاری از مراکز اجرا میشود.
از سوی دیگر، دیوان عدالت اداری به دستیاران دندانپزشکی اجازه دریافت پروانه داد. حدود ۹۰ درصد استدلالهای مطرحشده در این حکم برای دستیاران پزشکی نیز قابل استناد است. به نظر میرسد دیوان عدالت اداری میتواند در شکایتهای آینده، با همان استدلالها اجازه صدور پروانه مطب و فعالیتهای درآمدزا را برای دستیاران پزشکی نیز صادر کند. البته آنها هم معتقدند چنین فعالیتهایی ممکن است به فرایند آموزش آسیب بزند. ما زمانی میتوانیم آموزش منطقی و درستی داشته باشیم که حقالزحمه فرد، متناسب با فعالیتی که انجام میدهد پرداخت شود و رزیدنت به دلیل حضور در دوره دستیاری از زندگی روزمره خود عقب نماند.
امروز شاهد مرگهای خودخواسته در میان رزیدنتها هستیم که بخشی از آن به مسائل شخصی و خانوادگی افراد، بخشی به حجم بسیار بالای کار و بخشی نیز به وضعیت اقتصادی ناپایدار و نابسامانی مربوط میشود که فرد را با مشکل روبهرو میکند. این نیز یکی از مسائل مهم دوره رزیدنتی است.
«هاتلاین» که توسط نظام پزشکی برای حمایت از دستیاران راهاندازی شده چقدر توانسته دغدغههای آنها را برطرف کند؟
هاتلاین زمانی راهاندازی شد که متأسفانه تعداد مرگهای خودخواسته و خودکشیها در جامعه پزشکی افزایش پیدا کرده بود و احساس کردیم به خط امنی نیاز داریم تا افراد در شرایط بحرانی بتوانند با آن تماس بگیرند. زمانی که من در سازمان نظام پزشکی مسئولیت داشتم، جرقه این کار زده و با کمک همکاران جوانتر و معاونت وقت پارلمانی و اجتماعی سازمان نظام پزشکی پیگیری شد. شمارهای برای این خط در نظر گرفته شد که مطمئناً امن است. برای اینکه افراد خارج از گروههای هدف یا مردم عادی با آن تماس نگیرند و خط شلوغ نشود، شماره بهصورت گسترده عمومی نشد. بااینحال، تعداد قابلتوجهی از همکارانی که به این مجموعه اعتماد کردند، تماس گرفتند و روانپزشکان و همکاران دیگر نیز در تمام ساعات شبانهروز پاسخگوی آنان بودند. بهطور کلی، بسیاری از همکارانی که در تصمیمگیریهای خود مردد بودند، با این سامانه تماس گرفتند و نتایج مطلوبی نیز بدست آمد. علاوه بر این هاتلاین، گروههای خودجوش دیگری در جامعه پزشکی نیز خطوط مشابهی ایجاد کردهاند. هاتلاینهای خصوصیتری نیز با کمک انجمن روانپزشکان، روانشناسان و دیگر متخصصان فعال هستند که آنها نیز در این زمینه کمک کردهاند.
اقدامات مشخصی که میتوان برای کاهش خطاهای ناشی از خستگی و حمایت از سلامت روان دستیاران تخصصی انجام داد، چیست؟
نخستین اقدام مشخص، رفع بیعدالتی میان رشتههای مختلف دستیاری است. بخشی از این بیعدالتی به تفاوت تعرفهها و درآمد رشتههای مختلف مربوط میشود. در گذشته رشتههایی مانند اطفال، زنان، داخلی و جراحی که رشتههای مادر پزشکی محسوب میشوند، متقاضیان بیشتری داشتند؛ اما امروز افراد بیشتر به دنبال رشتههایی هستند که درآمد بالاتر، دوره تحصیلی کوتاهتر و کشیک کمتری دارند.
بههمیندلیل میان رشتههایی که بهاصطلاح لاکچری محسوب میشوند و دیگر رشتههای پزشکی تفاوت ایجاد شده است. این رشتهها معمولاً خطای کمتر، ارتباط محدودتر با بیمار، شرایط سادهتر و کشیکهای کمتری دارند. البته تحصیل در پزشکی همچنان در مقایسه با بسیاری از رشتههای دانشگاهی دشوارتر است و گاهی منابع و کتابهایی با ۱۸ تا ۲۰ هزار صفحه دارد.
اقدام مهم دیگر، اختصاص تسهیلات رفاهی مانند تسهیلات خرید خودرو، اصلاح حقوق و مزایا و پرداختیها و تضمین آینده شغلی دستیاران است. همچنین افراد نباید برای گذراندن طرح اجباری به مناطق غیربومی فرستاده شوند و بومیگزینی در اجرای طرح میتواند با استقبال بیشتری روبهرو شود. استفاده از مشوقهای مالیاتی و حمایتهایی که بر آینده شغلی افراد تأثیر میگذارد نیز ضروری است.
همچنین آموزش و فرهنگسازی در دوره دستیاری اهمیت زیادی دارد. این کار باید از طریق مدیران گروهها، معاونان آموزشی دانشگاهها، رؤسای بخشها، انجمنهای علمی تخصصی و همچنین در روابط میان رزیدنتهای سالبالا و سالپایین انجام شود. اجرای این اقدامات به ساماندهی از سوی متولی آموزش، یعنی وزارت بهداشت نیاز دارد.
نظر شما