وقتی آیفون می‌رسد اما دارو نه / تحریم بهانه است یا زنجیره تأمین بیمار؟

قیمت برخی داروها در فاصله یک هفته جهش می‌کند و بیمار در برخی اوقات برای پیدا کردن حتی استامینوفن، داروخانه ‌به ‌داروخانه می‌گردد؛همزمان جدیدترین آیفون و کالاهای چندصد میلیاردی راه خود را به بازار ایران باز می‌کنند. این تناقض، فقط روایت گرانی و کمبود دارو نیست؛ پرسش جدی این است که چرا مسیر تأمین کالای حیاتی برای بیمار، از مسیر ورود کالاهای لوکس دشوارتر شده است؟

تحریم دارو روی کاغذ با معافیت‌های بشردوستانه روبه‌ رواست، اما درعمل، انتقال پول، همکاری بانک‌ها، حمل‌ ونقل و تأمین مواد اولیه می‌تواند همان معافیت را به یک مسیر پرمانع تبدیل کند. از سوی دیگر، همه مشکلات بازار دارو را نمی‌توان به تحریم نسبت داد؛ بدهی بیمه‌ها، کمبود نقدینگی، قیمت ‌گذاری، تغییر نرخ ارز، وابستگی مواد اولیه و حتی ضعف توزیع داخلی، هرکدام بخشی از این زنجیره هستند. نتیجه اما برای بیمار یکی است: دارویی که باید در دسترس باشد، نیست؛ و دارویی که پیدا می‌شود، گران‌تر شده است.

دارویی که روی کاغذ تحریم نیست؟!

ایران از نظر حجم، بیش از ۹۷ درصد داروهای مورد نیاز خود را در داخل تولید می‌کند، اما این عدد به معنای خودکفایی کامل نیست؛ بخش مهمی از مواد اولیه، مواد جانبی، بسته‌ بندی، تجهیزات تولید و حتی مسیرهای مالی مورد نیاز صنعت داروسازی به خارج وابسته است؛ بنابراین ممکن است قرص نهایی در یک کارخانه ایرانی تولید شود، اما زنجیره‌ای که از ماده اولیه تا بسته‌ بندی و انتقال پول ادامه دارد، در معرض فشار خارجی قرار داشته باشد.

گزارش‌های اخیر درباره وضعیت دارویی ایران از کمبود حدود ۸۰۰ قلم دارو حکایت دارد؛ رقمی که حدود ۹۰ قلم از آنها داروهای اساسی و حیاتی اعلام شده‌اند؛ نکته قابل‌ تأمل اینکه به گفته هادی احمدی، سخنگوی انجمن داروسازان ایران، حدود ۴۰۰ قلم از داروهای کمبوددار در داخل کشور تولید می‌شوند؛ یعنی «تولید داخل» به ‌تنهایی نتوانسته زنجیره تأمین را از بحران مصون نگه دارد.

مهدی پیرصالحی، رئیس سازمان غذا و دارو، نیز در ماه‌های اخیر بارها از دشواری تأمین دارو در شرایط جنگی و فشار بر ذخایر سخن گفته است. او اعلام کرده بود که در جریان جنگ ۴۰ روزه، بخشی از ذخایر استراتژیک دارو و تجهیزات پزشکی مصرف شده است؛ ذخایری که اساساً برای شرایط بحرانی کنار گذاشته شده بودند.

حتی روایت‌های منتشرشده از سوی رسانه‌های خارجی نیز نشان می‌دهد مشکل فقط در مرزهای ایران متوقف نمی‌شود. شبکه CNN در گزارشی با اشاره به تحریم‌ها، محدودیت‌های بانکی و «بیش‌ازحد محتاط شدن» بانک‌ها و شرکت‌های خارجی، توضیح داده که حتی وقتی دارو از نظر حقوقی مشمول معافیت باشد، ترس شرکت‌ها و مؤسسات مالی از نقض تحریم‌ها می‌تواند معامله را عملاً متوقف کند.

پس مسئله این نیست که در متن تحریم نوشته شده باشد «استامینوفن وارد ایران نشود». مسئله این است که وقتی بانک، شرکت حمل ‌ونقل، بیمه، تأمین ‌کننده ماده اولیه و تولید کننده خارجی همگی با ریسک تحریم مواجه باشند، یک زنجیره ظاهراً مجاز می‌تواند در عمل بسیار پرهزینه و دشوار شود؛ اما این تمام ماجرا نیست.

از استامینوفن تا داروهای حیاتی؛ وقتی کمبود به خانه بیمار می‌رسد

بحران زمانی جدی‌ تر می‌شود که کمبود از داروهای تخصصی و بیماران خاص عبور می‌کند و به داروهای پرمصرف می‌رسد؛ اینکه بیماری برای تهیه یک داروی معمولی مجبور شود چند داروخانه را جست‌ وجو کند، فقط یک تجربه آزاردهنده نیست؛ نشانه‌ ای از اختلال در دسترسی است.

گزارش‌های اخیر از افزایش قابل‌ توجه قیمت برخی داروهای پرمصرف نیز حکایت دارد؛ در یک گزارش بین‌المللی، برای نمونه افزایش قیمت استامینوفن ۳۷۵ درصد، آموکسی‌سیلین ۲۸۵ درصد، گاباپنتین ۲۲۰ درصد و فلوکستین ۱۰۰ درصد نسبت به یک سال قبل گزارش شده است. این ارقام البته درباره اقلام مشخص و در بازه زمانی مشخص هستند و نباید به همه داروها تعمیم داده شوند، اما تصویری از فشار قیمتی موجود ارائه می‌کنند.

در چنین شرایطی، فاصله قیمت یک دارو از هفته‌ ای به هفته دیگر برای بیمار فقط یک عدد اقتصادی نیست. خانواده‌ای که داروی مزمن مصرف می‌کند نمی‌تواند درمان را مانند خرید یک کالای مصرفی به تعویق بیندازد. اگر قیمت بالا برود، نسخه حذف می‌شود؛ اگر دارو پیدا نشود، درمان ناقص می‌ماند و اگر هر دو اتفاق همزمان رخ دهد، بیمار عملاً میان «نداشتن دارو» و «نداشتن توان خرید» گرفتار می‌شود.

هادی احمدی، سخنگوی انجمن داروسازان ایران، افزایش قیمت دارو را حاصل یک عامل واحد نمی‌داند. او حذف یا تغییر مسیر ارز ترجیحی، افزایش هزینه مواد اولیه، مواد بسته‌ بندی و آلومینیوم و همچنین تغییر مسیرهای حمل‌ ونقل را از عوامل مؤثر بر افزایش هزینه تولید و تأمین دارو عنوان کرده است. در اظهارات دیگری نیز گفته است که بخش بزرگی از هزینه تولید دارو به بسته‌بندی، اقلام جانبی و سایر ملزومات وابسته است که با نرخ‌های بالاتر ارز محاسبه می‌شوند.

بنابراین اگر قیمت برخی داروها از این هفته تا هفته آینده جهش می‌کند، نمی‌توان صرفاً یک انگشت اتهام به سمت تحریم گرفت و پرونده را بست. قیمت دارو حاصل برخورد چند متغیر است: ارز، مواد اولیه، بسته‌ بندی، حمل‌ ونقل، تولید، نقدینگی، بیمه، قیمت‌گذاری و توزیع؛ همین‌جا باید به یک نکته مهم رسید: آدرس گرانی دارو را اشتباه ندهید.

تحریم می‌تواند یکی از مهم‌ترین عوامل باشد، اما گرانی دارو یک زنجیره چند لایه دارد و هر حلقه آن باید پاسخگوی سهم خودش باشد.

آیفون ۱۸ در بازار، بیمار در جست‌ وجوی دارو

تصویر آیفون ۱۸ در کنار کمبود دارو از نظر فنی مقایسه کاملاً یکسانی نیست. آیفون یک کالای مصرفی و عمدتاً لوکس است و دارو کالایی حیاتی. مسیر واردات، قیمت‌ گذاری، مجوزها و حتی مدل اقتصادی این دو کاملاً متفاوت است، اما همین تفاوت دقیقاً پرسش اصلی را ایجاد می‌کند: چرا برای کالایی غیرضروری، مسیرهای ورود به بازار فعال می‌شود اما برای کالایی حیاتی، زنجیره تأمین تا این اندازه شکننده است؟

آیفون ۱۸ مدت کوتاهی پس از عرضه جهانی در بازار ایران دیده می شود و گزارش‌های بازار، ورود برخی مدل‌ها از مسیر مسافری را مطرح کرده‌اند. این اتفاق به خودی خود به معنای تخلف یا واردات گسترده رسمی نیست؛ بلکه نشان می‌دهد هرجا تقاضای بالا و حاشیه سود کافی وجود داشته باشد، فعالان اقتصادی می‌توانند مسیرهای موجود برای ورود کالا را فعال کنند.

اما دارو اقتصاد دیگری دارد؛ قیمت آن تحت نظارت است، بخش قابل‌ توجهی از هزینه آن باید از مسیر بیمه و منابع عمومی پوشش داده شود، شرکت‌های تولیدکننده با بدهی و محدودیت نقدینگی مواجه‌ اند و کوچک‌ ترین اختلال در مواد اولیه می‌تواند تولید را متوقف کند.

با این حال، تناقضی که مردم می‌بینند واقعی است. وقتی جدیدترین تلفن همراه جهان در بازار هست، اما بیمار برای یک داروی معمولی چند داروخانه را می‌گردد، طبیعی است که از خود بپرسد مشکل دقیقاً کجاست؟ پاسخ نمی‌تواند فقط «تحریم» باشد.

اگر تحریم باعث شده انتقال پول برای واردات دارو دشوار شود، باید مشخص شود چرا همان محدودیت برای برخی کالاهای بسیار گران و غیرضروری به شکل دیگری مدیریت می‌شود. اگر مشکل ارز است، باید شفاف شود سهم واقعی دارو از منابع ارزی چقدر است؛ اگر مشکل تولید است، باید معلوم شود کدام کارخانه، کدام ماده اولیه و کدام حلقه زنجیره آسیب‌پذیر است و اگر مشکل توزیع است، باید پرسید چرا دارویی که در کشور تولید می‌شود در داروخانه محل زندگی بیمار پیدا نمی‌شود.

بدهی بیمه‌ها و کارخانه‌ای که پولش به داروخانه نمی‌رسد

یکی از بخش‌های کمتر دیده‌ شده بحران دارو، پولی است که در این زنجیره حرکت نمی‌کند؛ براساس گزارش‌های اخیر، بدهی بیمه‌ها به داروخانه‌ها صدها میلیون دلار برآورد شده است. این بدهی فقط یک عدد حسابداری نیست؛ وقتی داروخانه پول فروش نسخه‌های بیمه‌ای را با تأخیر دریافت می‌کند، نقدینگی‌اش کاهش می‌یابد. وقتی نقدینگی داروخانه کاهش پیدا کند، پرداخت به شرکت‌های پخش دشوار می‌شود و وقتی شرکت پخش پول خود را به‌موقع دریافت نکند، حلقه بعدی یعنی تولیدکننده نیز تحت فشار قرار می‌گیرد.

در نهایت، زنجیره‌ای که باید از تولیدکننده به شرکت پخش و از پخش به داروخانه و از داروخانه به بیمار برسد، در جایی از مسیر کند می‌شود.

محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، پیش‌تر اعلام کرده بود که بیش از ۵۰ درصد زمان و تمرکز مدیریتی وزارت بهداشت صرف موضوع دارو می‌شود. همین جمله نشان می‌دهد بحران دارو تا چه اندازه به مسئله اصلی نظام سلامت تبدیل شده است.

مهدی پیرصالحی نیز بر ضرورت رسیدن به ثبات در تأمین دارو تأکید کرده و همزمان از مصرف ذخایر استراتژیک در شرایط جنگی سخن گفته است. این یعنی سیاست‌ گذار در یک طرف با فشار تأمین مواجه است و در طرف دیگر باید ذخایر را برای بحران‌های بعدی حفظ کند.

در همین حال، اکبر عبداللهی‌اصل، مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو، درباره افزایش قیمت دارو تأکید کرده که باید میان «منبع تأمین ارز»، «قیمت دارو» و «پوشش بیمه‌ای» تفاوت قائل شد و تغییر مسیر تأمین ارز یک قلم دارویی لزوماً به معنای آزاد شدن قیمت یا حذف پوشش بیمه‌ای آن نیست.

این تفکیک مهم است؛ زیرا در فضای عمومی، گاهی تمام اجزای بحران در یک عبارت خلاصه می‌شوند: «دارو گران شد چون ارز حذف شد.» در حالی که واقعیت بسیار پیچیده‌تر است؛ ممکن است ارز تغییر کند اما اگر بیمه به‌ موقع جبران کند، اثر پرداختی بیمار محدود شود؛ برعکس، حتی افزایش نه ‌چندان شدید قیمت دارو، اگر با ضعف پوشش بیمه‌ای و کاهش قدرت خرید همراه شود، می‌تواند بیمار را از درمان عقب براند.

تحریم، کمبود و یک سؤال بی‌پاسخ؛ اولویت با بیمار کجاست؟

بحران امروز دارو را نمی‌توان با یک علت توضیح داد. تحریم‌ها، محدودیت‌های بانکی، دشواری انتقال پول، اختلال حمل‌ ونقل و آسیب به بخشی از زیرساخت‌های دارویی، فشار خارجی را بیشتر کرده‌اند. گزارش‌ها نیز از آسیب به بیش از ۴۰ شرکت دارویی، تأمین‌ کننده و توزیع‌ کننده در جریان حملات خبر داده‌اند.

اما در سوی دیگر، سیاست داخلی نیز تعیین‌ کننده است؛ از تخصیص ارز و نحوه قیمت‌ گذاری گرفته تا پرداخت بدهی بیمه‌ها، تأمین نقدینگی صنعت، مدیریت ذخایر، نظارت بر توزیع و مقابله با خروج دارو از شبکه رسمی.

حتی مسئله انباشت دارو در منازل نیز مطرح است؛ مهدی پیرصالحی از وجود حدود ۱۸ درصد دارو در خانه‌ها سخن گفته و اصلاح الگوی مصرف و کاهش هدررفت را یکی از اولویت‌های نظام دارویی دانسته است؛ بنابراین یک سوی ماجرا کمبود است و سوی دیگر، توزیع نامتوازن منابع موجود؛ اما برای بیماری که نسخه در دست دارد، این تحلیل‌ها در نهایت به یک سؤال ساده ختم می‌شود: داروی من کجاست؟

او نمی‌تواند مواد اولیه وارد کند، تحریم را لغو کند، بدهی بیمه را بپردازد یا مسیر حمل ‌ونقل را تغییر دهد. فقط می‌خواهد دارویی را که پزشک تجویز کرده، از نزدیک‌ ترین داروخانه بخرد.

اینجاست که تناقض «آیفون هست، دارو نیست» اهمیت پیدا می‌کند. مسئله مخالفت با ورود آیفون یا هر کالای دیگری نیست؛ مسئله این است که وقتی اقتصاد توان باز کردن مسیر برای کالاهای گران‌ قیمت را دارد، چرا برای کالای حیاتی باید بیمار هزینه اختلال را بپردازد؟

تحریم، واقعیتی اثرگذار بر اقتصاد دارویی ایران است؛ اما تحریم نباید به چک سفیدامضا برای توضیح همه مشکلات تبدیل شود. همان‌ طور که نمی‌توان منکر اثر تحریم بر انتقال پول، واردات مواد اولیه و حمل‌ ونقل شد، نمی‌توان بدهی بیمه‌ها، سیاست ارزی، ضعف نقدینگی، مشکلات تولید و توزیع و نظارت را هم نادیده گرفت.

در نهایت، بحران دارو زمانی حل می‌شود که مسئولیت‌ها از یکدیگر تفکیک شوند. آمریکا مسئول تحریم و فشار خارجی است؛ اما سیاست‌گذار داخلی مسئول نحوه مدیریت منابع محدود، حمایت از تولید، پرداخت مطالبات، تنظیم بازار و تضمین دسترسی بیمار است.

بیمار نباید هزینه همه این اختلال‌ها را یکجا بپردازد؛ اگر قرار است تحریم علت کمبود باشد، باید دقیقاً گفته شود کدام تحریم، کدام زنجیره و کدام دارو را تحت تأثیر قرار داده است. اگر مشکل از ارز است، باید مسیر ارز شفاف باشد. اگر مشکل از بیمه است، بدهی‌ها باید پرداخت شود. اگر مشکل از تولید است، باید مواد اولیه و نقدینگی تأمین شود و اگر مشکل از توزیع است، باید دارو به همان جایی برسد که بیمار نسخه به دست منتظر آن است.

چون در نهایت، شاخص واقعی موفقیت نظام دارویی نه تعداد کارخانه‌ هاست و نه درصد تولید داخلی؛ شاخص واقعی این است که بیمار وقتی با نسخه وارد داروخانه می‌شود، مجبور نباشد برای پیدا کردن یک قرص معمولی، شهر را دور بزند.