چند روز پیش، بر اساس مصوبه شورای‌عالی بیمه سلامت کشور و با تأیید هیئت وزیران، سرم‌های تزریقی و شماری از داروهای تزریقی از پوشش بیمه‌ای و یارانه ارزی در نسخه‌های سرپایی خارج شدند. بر پایه این مصوبه، انواع سرم‌های تزریقی از جمله نرمال‌سالین، رینگر، رینگر لاکتات و سرم‌های دکستروز و نیز برخی داروهای تزریقی از گروه مسکن‌ها، کورتیکواستروئیدها و آنتی‌هیستامین‌ها، شامل دیکلوفناک، کتورولاک، استامینوفن، دگزامتازون، بتامتازون و کلرفنیرامین، مشمول این تصمیم می‌شوند.
در این مصوبه یک استثنا برای نسخ سرپایی وجود دارد و آن بیماران خاص و سخت‌درمان و بیماران بستری و بستری موقت (اورژانس) هستند و سهم سازمان‌های بیمه‌گر برای آن‌ها مطابق روال پیشین محاسبه و پرداخت می‌شود.
همچنین طبق این مصوبه، سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف شده‌اند ضمن پایش مستمر عملکرد و رفتار تجویزی پزشکان، بازخوردهای لازم را به پزشکان و بیمه‌شدگان ارائه کنند.
این مصوبه پرسش‌ها و ابهاماتی را در ذهن مردم ایجاد کرده است. به همین خاطر برای روشن شدن جزئیات و پیامدهای اجرای این مصوبه، به سراغ محمد وجدانی، مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی رفتیم.
مصوبه هنوز اجرایی نشده است
او در گفت‌وگو با طوس با بیان اینکه مصوبه حذف پوشش بیمه‌ای از تزریقات غیرضروری تا این لحظه اجرایی نشده است، اظهار کرد: این موضوع زمانی اجرایی می‌شود که در سیستم نرم‌افزاری اعمال شود و تا این لحظه که بررسی کرده‌ام، فعلاً چنین اتفاقی نیفتاده است.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به اینکه این اتفاق در مرحله تصویب شورای عالی بیمه سلامت بوده و هنوز به مرحله ابلاغ و اجرا نرسیده است، افزود: این روال جزو شیوه‌نامه‌های وزارتخانه است. برای اجرایی شدن این موضوع برخی خدمات غیرضروری؛ مانند سرم‌تراپی‌هایی برای شست‌وشوی کلیه، تزریق ویتامین‌هایی که تزریقشان ضرورت و پایه علمی ندارد، یا کورتون‌تراپی برای سرماخوردگی که برای بیمار ضرر هم دارد، از سیستم نرم‌افزاری حذف می‌شوند و پس از حذف، دیگر تعرفه‌ای از سوی بیمه به این موارد تعلق نمی‌گیرد.
هدف؛ کاهش هزینه درمان‌های غیرضروری برای بیمه و مردم
وجدانی درباره هدف این اقدام نیز بیان کرد: هدف این مصوبه حذف اقدام‌های غیرضروری است؛ چرا که تنها در خراسان رضوی حدود ۳۵۰ میلیارد تومان اقدام غیرضروری درمانی پیش‌بینی می‌شود؛ یعنی کارهایی که لازم نیست انجام شوند؛ اما برای بیمه و مردم هزینه دارند. اگر این رقم را در سطح کشور حساب کنید، بسیار بزرگ است؛ شاید حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد کل اعتبارات صرف موارد غیرضروری می‌شود.
نقش پزشکان و بیماران
وی با بیان اینکه این روند در تمام دنیا درباره خدمات غیرضروری درمانی وجود دارد، تأکید کرد: نقطه شروع اصلاح این رویه از پزشکان است که نباید این موارد را تجویز کنند؛ اما اگر پیش‌تر تجویز می‌کردند، وقتی بدانند این خدمت دیگر زیر پوشش بیمه نیست و هزینه زیادی را به بیمار تحمیل می‌کند، خودبه‌خود پزشکان و بیماران از این اقدام‌های غیرضروری صرف‌نظر می‌کنند.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی ادامه داد: اکنون چون خدمات غیرضروری مشمول پوشش بیمه هستند، ممکن است بیمار بر تزریقات غیرضروری اصرار داشته باشد و پزشک نیز آن را تجویز کند؛ اما وقتی انجام کار غیرضروری هزینه زیادی برای بیمار داشته باشد، خودبه‌خود انجام آن کاهش می‌یابد.
ضرورت شفاف‌سازی درباره زمان اجرای مصوبه
حذف پوشش بیمه‌ای برخی سرم‌ها و داروهای تزریقی در بخش سرپایی، اگرچه با هدف جلوگیری از تجویزهای غیرضروری و هدایت منابع به سمت درمان‌های ضروری‌تر انجام می‌شود؛ اما موفقیت آن به شیوه اجرای مصوبه و میزان شفافیت درباره خدمات مشمول بستگی دارد. در این زمینه نیز مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در گفت‌وگو با رسانه‌ها محدودیت منابع و ضرورت حمایت بیشتر از بیماران نیازمند درمان‌های پرهزینه را از دلایل این تصمیم عنوان کرده است. از این منظر، مسئله اصلی صرفاً حذف یا حفظ پوشش بیمه‌ای نیست؛ بلکه ایجاد تعادل میان مدیریت هزینه‌های درمان و حفظ دسترسی مردم به خدمات ضروری است؛ تعادلی که باید به‌گونه‌ای برقرار شود تا هم از تجویزهای فاقد ضرورت علمی جلوگیری کند و هم بیماران برای دریافت درمان با هزینه‌های پیش‌بینی نشده مواجه نشوند. شفاف‌سازی درباره زمان اجرای مصوبه، فهرست دقیق خدمات مشمول و شیوه حمایت از بیماران خاص و سخت‌درمان می‌تواند از ابهام و نگرانی بیمه‌شدگان بکاهد.
نظر شما