داروخانه ای که دارو را امروز میفروشد،اما پولش را ماهها بعد ازبیمه میگیرد، دیگر فقط با یک مشکل مالی روبه رونیست؛بحران نقدینگی از تهران تا مشهد، اصفهان، شیراز، تبریز و دیگر کلانشهرها، آرامآرام قفسه داروخانهها را هم هدف گرفته است؛بحرانی که اگر ادامه پیدا کند، پیامد آن تنها بسته شدن چند داروخانه نیست، بلکه میتواند به کاهش موجودی دارو، گسترش فروش اقلام پرسودتر مانند مکملها و سخت تر شدن دسترسی بیماران به داروهای ضروری منجر شود.
داروخانه ای که فروش دارد اما پول ندارد
درظاهر،داروخانه یکی ازمشاغلی است که جریان دائمی مشتری دارد؛ نسخه وارد میشود، دارو تحویل داده میشود وپول پرداخت میشود،اما بخش مهمی ازاین چرخه در داروخانههای طرف قرارداد با بیمهها، نقدی نیست؛داروخانه داروی بیمهای را امروز دراختیار بیمارقرار میدهد،اما سهم بیمه ممکن است ماهها بعد به حسابش واریز شود.
همین فاصله زمانی، دراقتصادی که قیمت دارو، اجاره، حقوق نیروی انسانی، مالیات، هزینه انرژی و قیمت خرید کالا دائماً تغییر میکند،به یک بحران جدی تبدیل شده است.
دکتر بهمن صبور،عضو انجمن داروسازان تهران،اخیراً از طلب بیش از ۲۰ هزار میلیارد تومانی داروخانههای استان تهران از سازمانهای بیمه گر خبرداده و گفته است بسیاری از داروخانهها به دلیل مشکلات مالی به سمت تعطیلی رفته اند.به گفته او، حدود ۴۳۰۰ داروخانه دراستان تهران فعال هستند و تأخیر بیمهها در پرداخت مطالبات، قدرت مالی آنها را به شدت کاهش داده است.
اما مسئله فقط تهران نیست؛وقتی رئیس هیئت مدیره انجمن داروسازان ایران ازدوبرابر شدن عمق بدهی بیمهها در سال جاری سخن میگوید،مسئله دیگر یک مشکل محلی نیست.شهرام کلانتری اعلام کرده است بدهی تأمین اجتماعی به داروخانهها از حدود چهار ماه به نزدیک هشت ماه رسیده و عمق بدهی بیمه سلامت نیز به حدود ۱۰ ماه رسیده است.
درچنین شرایطی،داروخانههای کلانشهرها که حجم نسخه وگردش مالی بیشتری دارند، الزاماً در وضعیت امنتری قرار ندارند؛اتفاقاً گردش بالای نسخههای بیمهای میتواند حجم مطالبات معوق را نیز افزایش دهد.
این یعنی داروخانهای در تهران، مشهد، اصفهان، شیراز، تبریز، کرج، اهواز یا دیگر شهرهای بزرگ، ممکن است از بیرون یک کسب وکار فعال و شلوغ به نظر برسد،اما درداخل با حساب بانکیای مواجه باشد که توان پرداخت بدهیهای روزمره را ندارد.
زنجیره ای که از داروخانه شروع نمیشود،اما از آنجا میشکند
بحران نقدینگی داروخانهها را نباید فقط مشکل صاحبان این مراکز دانست؛داروخانه آخرین حلقه زنجیرهای است که بیمار آن را میبیند؛اما پشت این حلقه، شرکتهای پخش، تولیدکنندگان دارو، واردکنندگان، تأمین کنندگان مواد اولیه و در نهایت منابع ارزی قرار دارند.
هادی احمدی،سخنگوی انجمن داروسازان ایران، رقم مطالبات داروخانههای کشور از سازمانهای بیمه گر و سازمان هدفمندی یارانهها را تا پایان مرداد ۱۴۰۵ حدود ۷۷ هزار میلیارد تومان اعلام کرده است. او همچنین گفته است هر ماه حدود ۱۲ هزار میلیارد تومان به این رقم اضافه میشود؛ هرچند سازمان تأمین اجتماعی رقم افزوده شدن ماهانه ۱۲ هزار میلیارد تومان را نادرست دانسته و درباره میزان بدهی خود روایت متفاوتی ارائه کرده است.
صرف نظر ازاختلاف برسر رقم نهایی، اصل ماجرا محل اختلاف نیست: داروخانهها با تأخیر چندماهه در دریافت مطالبات روبه رو هستند.
شهرام کلانتری نیز تأکید کرده است که مشکلات نقدینگی از ابتدای سال ۱۴۰۴ در کل زنجیره تأمین دارو وجود داشته و در ادامه تشدید شده است. او کمبود نقدینگی و بینظمی جریان مالی را یکی از عوامل مهم مشکلات دارویی دانسته است.
سیدمحمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نیز درباره همین زنجیره هشدار داده است: وقتی داروخانه پول خود را از بیمه دریافت نمیکند، نمیتواند بدهی شرکت پخش را بپردازد؛ شرکت پخش نیز در پرداخت به تولید کننده دچارمشکل میشود و تولیدکننده درادامه برای تأمین مواد اولیه و ارز با کمبود نقدینگی مواجه خواهد شد؛ بنابراین تعطیلی یک داروخانه، آخرین حلقه یک بحران است، نه نقطه آغاز آن.
اگر داروخانه نتواند خرید کند، ممکن است دارو در کارخانه یا انبار شرکت پخش وجود داشته باشد،اما در قفسه داروخانه نباشد،به همین دلیل هادی احمدی از پدیدهای تحت عنوان «کمبود کاذب دارو» سخن گفته است؛ یعنی دارو به دلیل ضعف نقدینگی درنقطه عرضه، به دست بیمار نمیرسد.
از تعطیلی داروخانه تا تغییر ترکیب قفسهها
اما تأخیر در پرداخت بیمهها فقط یک نتیجه ندارد و نباید پیامدهای آن را به تعطیلی تعدادی از داروخانهها محدود کرد؛ وقتی سرمایه درگردش یک داروخانه کاهش پیدا میکند،مدیر آن ناچار است میان هزینههای مختلف اولویت بندی کند؛حقوق کارکنان،اجاره، مالیات، قبوض، بدهی به شرکتهای پخش و خرید مجدد دارو،همگی هزینههایی هستند که نمیتوان آنها را برای مدت طولانی عقب انداخت.
درچنین وضعیتی، طبیعی است که یک داروخانه به سمت کالاهایی برود که حاشیه سود یا شرایط وصول مالی مناسب تری دارند،یکی از حوزههایی که در این شرایط اهمیت پیدا میکند، فروش مکملها، محصولات آرایشی و بهداشتی و سایر اقلام غیردارویی است.
این به معنای آن نیست که فروش مکمل در داروخانه ذاتاً مشکل دارد؛ مکملها نیز بخشی از خدمات و کالاهای قابل عرضه در داروخانه هستند. مسئله زمانی ایجاد میشود که بحران اقتصادی، ترکیب عرضه را از نیاز واقعی بیمار جدا کند و داروخانهای که باید مهم ترین مأموریتش دسترسی بیمار به داروی ضروری باشد، برای بقا مجبور شود سهم بیشتری از قفسه و سرمایه خود را به کالاهایی اختصاص دهد که سریعتر نقد میشوند؛ در این نقطه، بحران مالی به یک مسئله سلامت عمومی تبدیل میشود.
داروخانه ممکن است باز باشد، چراغ هایش روشن باشد و مشتری هم داشته باشد،اما اگر موجودی دارویی آن کاهش پیدا کند، بیمارعملاً با یک «داروخانه باز اما کمتوان» روبه رو است.
این اتفاق میتواند به ویژه برای بیماران مزمن خطرناک باشد؛ بیمار مبتلا به دیابت، فشار خون، بیماری قلبی، صرع یا سایر بیماریهایی که مصرف منظم دارو برای آنها ضروری است، نمیتواند نسخه خود را به چند هفته بعد موکول کند.
سیدمحمد جمالیان عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز هشدار داده است که برخی داروخانهها دیگر توان تهیه کامل اقلام نسخهها را ندارند واین وضعیت میتواند روند درمان، به ویژه برای بیمارانی را که باید به صورت مستمر دارو مصرف کنند، مختل کند.
کلانشهرها؛ داروخانههای بیشتر، فشار مالی بیشتر
تهران شاید نخستین شهری باشد که صدای بحران داروخانهها از آن شنیده میشود،اما مسئله در مرزهای پایتخت متوقف نمیماند؛ کلانشهرهایی مانند مشهد، اصفهان، شیراز، تبریز، کرج، اهواز، قم و کرمان نیز بخش مهمی از شبکه توزیع دارو را در خود جای دادهاند و داروخانههای آنها مستقیماً با همان چرخه بیمه ای و تأمین مالی کشور کار میکنند.
به همین دلیل، نمیتوان بحران را صرفاً به اجارههای سنگین یا هزینههای بالای تهران نسبت داد؛اصل مشکل، فاصله میان زمان ارائه خدمت و زمان دریافت پول است؛ فاصلهای که درتمام کشور اثرمیگذارد.
در واقع، داروخانههای مناطق مختلف ممکن است از نظر میزان فروش، تعداد نسخه یا هزینه اجاره شرایط متفاوتی داشته باشند،اما وقتی یک بیمه چند ماه پس از ارائه خدمت پرداخت میکند،همه آنها با یک مشکل مشترک مواجه میشوند: کاهش سرمایه در گردش.
دکتر بهمن صبور درباره تهران گفته است اگر مطالبات پس از ۶ تا ۹ ماه پرداخت شود، به دلیل افت ارزش پول، مبلغ دریافتی دیگر قدرت خرید اولیه را ندارد. همین مسئله را میتوان در مقیاس ملی نیز دید؛ زیرا در فاصله چند ماه، قیمت دارو و سایر هزینههای داروخانه تغییر میکند و پولی که دیرتر دریافت میشود، دیگر برای جایگزینی همان موجودی قبلی کافی نیست.
سیدمحمد جمالیان نیز برهمین موضوع تأکید کرده و گفته است پرداخت مطالبات پس از چند ماه لزوماً مشکل نقدینگی را حل نمیکند؛زیرا دراین فاصله قیمت ارز، دارو و تجهیزات پزشکی افزایش یافته و ارزش واقعی مبلغ پرداختی کاهش پیدا کرده است؛ بنابراین مسئله فقط «پرداخت بدهی» نیست؛ مسئله،زمان پرداخت بدهی نیز هست.
داروخانهها تا کجا میتوانند دوام بیاورند؟
یکی از خطرناکترین نشانههای بحران، افزایش چکهای برگشتی است؛ یدالله سهرابی، عضو شورای عالی نظام پزشکی، در سال گذشته از حدود ۶ هزار میلیارد تومان چک برگشتی داروخانهها خبر داده و نسبت به تأثیر تأخیر بیمهها بر زنجیره تأمین دارو هشدار داده بود.
داروخانه برای خرید دارو معمولاً نمیتواند منتظر وصول مطالبات بیمه ای بماند؛شرکت پخش نیز نمیتواند برای همیشه طلب خود را عقب بیندازد، در نتیجه، فشار مالی به صورت زنجیرهای منتقل میشود.
وقتی چک داروخانه برگشت میخورد، اعتبار آن نزد شرکت پخش کاهش پیدا میکند؛ وقتی اعتبار کاهش یافت، امکان خرید اعتباری نیز محدود میشود. در مرحله بعد، داروخانه مجبور است خرید نقدی انجام دهد؛ اما نقدینگی ندارد. نتیجه، کاهش موجودی و در موارد شدید، توقف فعالیت است.
اینجاست که مفهوم «ورشکستگی تدریجی» معنا پیدا میکند. ممکن است داروخانه امروز رسماً ورشکسته نشده باشد، اما اگر نتواند چرخه خرید و فروش خود را تأمین مالی کند، هر ماه یک قدم به تعطیلی نزدیکتر میشود.
از طرف دیگر، افزایش تعداد داروخانهها در سالهای اخیر نیز فشار رقابتی را بیشتر کرده است. شهرام کلانتری پیشتر درباره عدم توازن در توزیع داروخانهها و پیامدهای تأسیس بیرویه آنها هشدار داده بود؛بنابراین داروخانه دار امروز با چند فشار همزمان روبه رو است: هزینههای جاری بالا، تورم، رقابت، مطالبات معوق، بدهی به شرکتهای پخش و کاهش قدرت خرید سرمایه؛ درچنین شرایطی، تعطیلی دیگر یک تصمیم ناگهانی نیست؛ میتواند آخرین مرحله یک فرسایش چندماهه باشد.
بحران داروخانه، بحران دسترسی بیمار است
درنهایت، قربانی اصلی این چرخه نه بیمه است، نه شرکت پخش و نه حتی داروخانهدار؛ بیمار است؛ اگر داروخانه نتواند موجودی خود را حفظ کند، بیمار مجبور میشود برای پیدا کردن یک دارو چند داروخانه را جست وجو کند؛ اگر این اتفاق برای داروی خاص یا حیاتی رخ دهد، مسئله بسیار جدیتر میشود.
از سوی دیگر، اگر بخشی از داروخانهها تعطیل شوند، بار مراجعه به داروخانههای باقی مانده افزایش مییابد و در مناطقی که دسترسی به داروخانه کمتر است، این مشکل میتواند شدیدتر شود.
حتی سازمان تأمین اجتماعی نیز در واکنش به انتقادها اعلام کرده است که بخشی از مطالبات داروخانهها و مراکز درمانی را پرداخت کرده و درباره برخی ارقام مطرحشده از سوی انجمن داروسازان اختلاف نظر دارد؛برای نمونه، این سازمان رقم افزایش ماهانه بدهی ۱۲ هزار میلیارد تومانی را نادرست دانسته و اعلام کرده است مطالبات داروخانههای غیردانشگاهی را تا پایان بهمن ۱۴۰۴ تسویه کرده است؛ این اختلاف آماری هرچند مهم است، اما یک مسئله اساسی را تغییر نمیدهد: تأخیر در پرداخت مطالبات در زنجیره دارو، هزینه دارد.
اگر پول بیمه دیر برسد، داروخانه مجبور به استقراض میشود؛ اگر نتواند استقراض کند، خریدش کاهش پیدا میکند؛ اگر خرید کاهش پیدا کند، موجودی دارویی پایین میآید؛ اگر موجودی پایین بیاید، بیمار سرگردان میشود.
راه حل نیز نمیتواند فقط پرداخت مقطعی بخشی از بدهیها باشد. به گفته کارشناسان و فعالان این حوزه، نیاز به یک سازوکار پایدار برای پرداخت منظم مطالبات وجود دارد؛ سازوکاری که زمان تسویه را مشخص کند و تأخیر در پرداخت را برای بیمهها پرهزینه کند.
شهرام کلانتری نیز بر ضرورت اصلاح جریان نقدینگی در زنجیره دارو تأکید کرده است و هادی احمدی هشدار داده که ادامه این وضعیت میتواند توان خرید داروخانهها را بیش از پیش کاهش دهد.
داروخانهها اگر تعطیل شوند، فقط تابلوهای یک کسب وکار پایین کشیده نمیشود؛ یک حلقه از زنجیره دسترسی مردم به دارو حذف میشود. اگر هم تعطیل نشوند اما برای تأمین هزینههای خود مجبور شوند موجودی دارویی را کاهش دهند و سهم بیشتری از فعالیتشان را به کالاهای غیردارویی و مکملها اختصاص دهند، باز هم نتیجه برای نظام سلامت نگرانکننده خواهد بود.
نظر شما