یکی از اهداف قانون سازمان نظام پرستاری توجه به سلامت این گروه است. به دلیل شرایط کاری سخت پرستاران که به خصوص بعد از اجرای بی‌قاعده طرح تحول سلامت نیز این سختی تشدید شده است، بیش از ۷۰ درصد آنها بعد از ۱۲ سال کار دچار مشکلات جسمی می‌شوند. در خصوص جامعه پرستاری به چند نکته‌ای اشاره می‌کنیم:
۱. در سال گذشته بیش از ۱۰ نفر از پرستاران به علت سندروم کاروشی (مرگ به علت کار زیاد) جان خود را از دست دادند. اگر چه در قانون سازمان نظام پرستاری به سلامت این قشر توجه ویژه‌ای شده‌است اما بسیاری از پرستاران به علت شیفت‌های فشرده و بیماری‌های واگیرداری که در معرض آن قرار دارند دچار آسیب‌های جسمی زیادی می‌شوند، به طوری که بیش از ۷۰ درصد آنها به علت فشار کاری بالا بعد از ۱۲ سال دچار مشکلات جسمی می‌شوند. به همین دلیل بسته خدماتی ویژه‌ای از عید قربان تا عید غدیر خم برای پرستاران در نظر گرفته شده‌است. این بسته خدماتی شامل چک‌آپ سلامت پرستاران است که با هدف غربالگری و بیماریابی این گروه انجام می‌شود. این بسته با همکاری بنیاد بیماری‌های نادر و در کینیک‌های این بنیاد انجام می‌گیرد.
۲. پرداخت‌های مالی منصفانه، تأمین شرایط ایمن کاری، ایجاد زمینه رشد و آموزش در شغل و … قسمتی از ارتقای زندگی کیفیت کاری این قشر از جامعه است، ولی امروزه حمایت واقعی که باید از گروه پرستاری انجام شود، صورت نمی‌گیرد. اگرچه بخش زیادی از اجرای طرح تحول سلامت برعهده پرستاران است اما تقریباً هیچ توجهی به پرستاران در آن نشده است.
۳. در طی دوره قبل جریان پزشک سالار تمام تلاش خود را کرد تا بتواند این نهاد صنفی را به شکلی تحت سلطه خود درآورد و برای سیستم وزارت بهداشت بهترین حالت این است که نهادهای صنفی خنثی باشند که با هوشیاری جامعه پرستاری خصوصاً رابطین نتوانستند این کار را به سرانجام برسانند. توجه خاص به گروه پزشکی نسبت به سایر رشته‌های این حوزه بهداشت و درمان، در طرح تحول سلامت سبب نارضایتی در دیگر طیف‌ها شد. به عنوان مثال افزایش سه برابری تعرفه‌ها، سبب انگیزه در گروه پزشکان شد و نتیجه آن عمل‌های جراحی غیرضروری است که امروزه شاهد آن هستیم. در واقع این وضعیت تا حدودی سبب هزینه‌های القایی شده که فقط گروه خاصی از آن نفع می‌برند.
۴. یکی از خواسته‌های اصلی پرستاران اجرای قانون تعرفه گذاری است. این قانون در مجلس شورای اسلامی بدون حتی یک رأی مخالف به تصویب رسید و مورد تأیید شورای نگهبان نیز قرار گرفت اما عده‌ای مانع از اجرایی شدن این قانون می‌شوند. اجرا شدن این طرح سبب باعث می‌شود تعرفه‌های مشترک پرستاران با پزشکان ارزان شود، به عنوان مثال بسیاری از خدماتی که در بیمارستان توسط پرستار انجام می‌شود به عنوان کار پزشک در پرونده بیمار ثبت می‌شود و این خود سبب افزایش هزینه‌های فراوان می‌شود. با اجرای این طرح میتوان از هزینه‌های طرح تحول سلامت تا حد زیادی کاست. اجرا شدن قانون تعرفه گذاری، سبب ایجاد انگیزه و رضایتمندی در پرستاران می‌شود و به تبع افزایش کیفیت خدمات را شاهد خواهیم بود. اما متأسفانه چون بدنه وزارت بهداشت همه پزشک هستند به نوعی از اجرای آن سر باز می‌زنند. به نظرتان کشور ما چقدر نیاز به اجرای طرحی مانند طرح تحول سلامت داشت؟
به طور کلی به طرحی مانند طرح تحول سلامت در کشور نیاز داشتیم. چون وضعیت ارائه خدمات بهداشتی و درمانی قبلاً به گونه‌ای بود که لزوم اجرای کاری متهورانه و متحولانه، در این میان احساس می‌شد. شاید همین مسأله باعث شد که با روی کارآمدن دولت یازدهم، مسأله طرح تحول سلامت مطرح شود. این طرح اگر چه می‌توانست کارآمد باشد ولی به دلیل اینکه در تدوین آن تمام زوایای طرح مورد بررسی قرار نگرفت، با مشکلاتی مواجه شد. در واقع برای طرح تحول سلامت، یک برنامه مشخص و بلند‌مدت در نظر نگرفتند. طرح تحول سلامت، با توجه به اینکه هزینه تمام شده خدمات سلامت بالاتر از سطح توان مردم بود، مطرح شد. البته در تمام دنیا، خرید خدمات سلامت از عهده بسیاری از مردم خارج است. از آن‌جایی که خدمات سلامت یک تعریف و استاندارد خاصی دارد و نمی‌توان مانند کالاهای موجود در بازار با درجات و کیفیت‌های مختلفی آن را خریداری کرد، برای اینکه همه بتوانند از این خدمات استفاده کنند و تبعیضی در میان نباشد، دولت‌ها اقداماتی انجام می‌دهند که مردم بتوانند از خدمات بهداشتی و درمانی به صورت مطلوب و بهینه استفاده ببرند.
به این مسأله اشاره کردید که دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی خارج از توان مردم است. به نظرتان اگر طرح تحول سلامت نبود چه کار دیگری باید برای این منظور انجام می‌شد؟
بله؛ دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی هزینه زیادی را به همراه دارد و مسلماً دولت باید برای افزایش توان مردم در رابطه با بهره‌گیری از این خدمات، اقداماتی را انجام بدهد. اختصاص بودجه به شکل یارانه، تمرکز بر بیمه‌های تکمیلی به شکل صحیح و متناسب با استانداردهای جهانی و مواردی از این دست، می‌توانست بسیار مفید و مؤثر واقع شود. متاسفانه سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها بسیار بالا بود برای مثال، سهم بیمار برای انجام یک آزمایش ۷۰ تا ۷۵ درصد بود که بر اساس قانون نباید سهم پرداخت بیمار بیش از ۳۰ درصد می‌شد. اگر به جای طرح تحول سلامت روی مسأله بیمه‌ها تمرکز بیشتری صورت می‌گرفت، می‌توانستیم شاهد تحول در بحث بهداشت و درمان باشیم.
به نظر شما در طرح تحول سلامت چه اشکالاتی وجود دارد که باعث شده نقدهایی از سوی برخی کارشناسان عرصه سلامت به آن وارد شود؟
یکی از مشکلاتی که در طرح تحول سلامت وجود دارد این است که بودجه ارتقای سلامت، در مراکز دولتی متمرکز شده است. علاوه بر این وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی زمانی که ارائه دهنده خدمات می‌شود، نمی‌تواند خودش ناظر باشد. در واقع سیاستگذاری بر عهده این وزارتخانه است و بخش خصوصی می‌تواند مجری خوبی برای ارائه خدمات باشد. یکی دیگر از مواردی که در طرح تحول سلامت نادیده گرفته شد، خدمات درمانی در بخش‌های مختلف بود. تأمین اجتماعی، نیروهای مسلح و بخش خصوصی، نیز عهده‌دار ارائه خدمات درمانی به مردم هستند ولی تمرکز طرح، تنها روی بخش دولتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی قرار گرفت. به جای اینکه توان استفاده از خدمات مراکز دیگر به ویژه مراکز خصوصی افزایش پیدا کند، همه بودجه به مراکز دولتی اختصاص پیدا کرد. پیش فرض چنین کاری این بود که با طرح تحول سلامت، میتوان پاسخگوی نیاز تمام افراد جامعه بود در حالی‌که برای این امر نیاز به توسعه بیمارستان‌های دولتی است که این مسأله با اصول اقتصادی قانون مغایرت دارد و بر اساس اصل ۴۴ قانون اساسی، ترجیح بر توسعه بخش خصوصی است. عملاً در این طرح، بخش خصوصی نادیده گرفته شده در حالی‌که درصد زیادی از خدمات را بخش خصوصی ارائه می‌دهد.
غیر از این مواردی که به آنها اشاره کردید، موارد دیگری هم در طرح تحول سلامت وجود دارد که نیاز به بازنگری و اصلاح داشته باشد؟
با اجرای طرح تحول سلامت، بار مسائل درمانی بر دوش مراکز دولتی قرار گرفت و به دلیل اینکه خدمات با هزینه کمی ارائه می‌شود، آن دسته از افرادی هم که توان استفاده از خدمات بخش خصوصی را داشتند، به مراکز دولتی مراجعه کردند و حجم کاری مراکز دولتی، به شدت افزایش پیدا کرد. شاید در نگاه اول اجرای این طرح باعث جلب رضایت مردم شده باشد ولی اگر از دیدگاه کارشناسی به این موضوع نگاه شود، میتوان دریافت که طرح تحول سلامت در بلند مدت دوام نمی‌آورد. اینکه بیاییم تنها شاخص رضایتمندی بیماران را در ارزیابی طرح مد نظر قرار دهیم کار درستی نیست و در ارزیابی طرح‌های بهداشتی و درمانی، شاخص ارزیابی، تغییر در پارامترهای بیماری‌ها، میزان ابتلا به بیماری‌ها و مرگ و میر ناشی از بیماری‌ها را باید مد نظر قرار داد. تأخیر در پرداخت‌های بیمه‌ای و کارانه‌ها ناشی از اجرای این طرح است. این طرح شاید با نیت خیرخواهانه ایجاد شده باشد ولی بدون یک کارشناسی دقیق به مرحله اجرا در آمده و منابع مالی محدود هستند و با ادامه طرح به این شکل، مشکلات بیشتری به وجود خواهد آمد.
چرا بحث پیشگیری از بیماری‌ها در طرح تحول سلامت، کمتر مورد توجه قرار گرفته است و هر صحبتی که در رابطه با این طرح به میان می‌آید مرتبط با بحث درمان است؟
بعد از پیروی انقلاب اسلامی، یکی از دستاوردهای مهم کشور، پیشرفت در حوزه بهداشتی به حساب می‌آید و موفقیت‌های زیادی در این زمینه وجود دارد برای مثال، یکی از افتخارات کشور ما، کنترل بیماری‌های عفونی است. متاسفانه هر چه از سال‌های اوایل پیروزی انقلاب فاصله گرفتیم، توجه به مسائل بهداشتی و پیشگیرانه کمتر شد و بیشتر به سمت درمان حرکت کردیم. البته این مسأله هم دلایل زیادی دارد، یکی اینکه بحث بهداشت به شکل مستقیم درآمدزا نیست و مسأله بعدی اینکه به دلیل پیشرفت‌هایی که در زمینه پیشگیری از بیماری‌های واگیردار داشته‌ایم، دغدغه اصلی فعلی، بیماری‌های غیر واگیر است. زمانی که بیماری‌های غیرواگیر مانند بیماری‌های قلبی و عروقی و ... در یک کشور در حال توسعه مطرح می‌شوند، بحث درمان در این رابطه اولویت پیدا می‌کند. برای مثال، وقتی مراجعات بیماران قلبی به بیمارستان‌ها و بخش‌های
سی. سی. یو زیاد است، تمرکز وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم، درچنین شرایطی بیشتر به سمت مسائل درمانی می‌رود.
برمی‌گردیم به بحث نظارت در طرح تحول سلامت. شما این مسأله را عنوان کردید که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نمی‌تواند هم مجری باشد و هم ناظر؛ پس در این میان چه کسی باید عهده‌دار نظارت شود؟
برای ملموس‌تر شدن این مسأله، یک مثال را مطرح می‌کنم، وقتی صحبت از آزمایشگاه‌ها می‌شود، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، یکسری استاندارد ملی را برای آزمایشگاه‌ها تعریف می‌کند که تمامی آزمایشگاه‌ها ملزم به رعایت آن هستند. برای نظارت بر آزمایشگاه‌ها، یک ممیزی دوره‌ای انجام می‌شود که در صورت رعایت آن، پروانه آزمایشگاه تمدید خواهد شد. آزمایشگاه‌ها علاوه بر رعایت استاندارد، باید نمونه‌هایی را که به صورت ادواری به آنها ارسال می‌شود، مورد بررسی قرار بدهند و جواب آزمایش را به مرکز نظارتی بازگردانند تا به لحاظ کیفی مورد ارزیابی قرار بگیرند. تمامی این موارد در مراکز خصوصی به دقت مورد بررسی قرار می‌گیرد ولی در بخش دولتی برخی از مراکز، به راحتی از کنار این استانداردها می‌گذرند. اگر قرار باشد خود وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجری طرح تحول سلامت باشد، باید کار نظارت و ممیزی هم توسط ارگانی مستقل صورت بگیرد. در کشورهای پیشرفته دنیا، شرکت‌ها و موسساتی وجود دارند که ممیزی و اعتباربخشی را انجام می‌دهند و ارزیابی خدمات، بر عهده آن‌هاست. یک ناظر بی‌طرف، به صورت مستقل این کار را انجام می‌دهد و سازمان‌های بیمه‌گر هم پرداخت منابع مالی را انجام می‌دهند و در نهایت نتایج بدست آمده در اختیار وزارت بهداشت قرار می‌گیرد و کار تمدید پروانه و سایر مواردی از این دست، توسط وزارت بهداشت آن کشورها انجام می‌شود.
بیمه‌گر، چطور می‌تواند به بهبود طرح تحول سلامت کمک کند؟
در بخش خصوصی زمانی که قرار باشد عمده پول را بیمار بدهد و بیمه‌گر نقش چندانی در پرداخت هزینه‌ها نداشته باشد، یک رابطه مستقیم بین پزشک و بیمار به وجود می‌آید که این مسأله آسیب‌زاست و به دلیل ممیزی ضعیف و نقش کمرنگ بیمه‌گر به وجود می‌آید. شاید یکی از دلایلی که باعث شد برخی از مدافعان طرح تحول سلامت، ارائه خدمات را زیر نظر دولت منطقی بدانند، همین مسأله نیاز القایی باشد. اما در طرح تحول سلامت هم این نیاز القایی دیده می‌شود و شاید برخی خدماتی که در بخش دولتی ارائه می‌شود، واقعاً متناسب با نیاز بیمار نباشد و عملاً به بیمار تحمیل شده باشند که این مسأله را در رابطه با آندوسکوپی‌های غیر ضروری به وفور میتوان دید. برای کاهش این نیاز القایی در بخش دولتی، باید یک استاندارد و خطوط راهنما وجود داشته باشد که یکی دیگر از اشکالات طرح تحول سلامت، فقدان تدوین خطوط راهنماست که باعث اتلاف هزینه می‌شود و این مسأله طرح تحول سلامت را تهدید می‌کند. در بسیاری از نظام‌های سلامت دنیا، منابع در دست سازمان‌های بیمه‌گر است و سارمان بیمه‌گر در صورتی هزینه‌ها را خواهد پرداخت که خطوط راهنما رعایت شده باشند. چون منابع محدود هستند، این سازمان‌ها باید به گونه‌ای عمل کنند که برای آیندگان نیز بتوانند منابعی را ذخیره داشته باشند.
در انتها بگویید اینکه همه افراد می‌توانند برای درمان به بخش دولتی مراجعه کنند، چه ایرادی دارد؟
اینکه طرح تحول سلامت در مراکز درمانی دولتی به ویژه بیمارستان‌ها بتواند پاسخگوی نیاز همه افراد باشد، یک پیش فرض غلط است و آن دسته از افرادی که به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه می‌کردند، به بیمارستان‌های دولتی می‌آیند و نتیجه اینکه مراجعات به بیمارستان‌های دولتی، چندین برابر شده است. وقتی همه افراد بتوانند به راحتی از خدمات استفاده کنند، آن فردی که واقعاً نیاز به دریافت این خدمات را دارد، از آن باز می‌ماند. گاهی برخی از افراد بر اساس روابطی که در بیمارستان‌های دولتی دارند، وقت جراحی، ویزیت و ... را جا به جا کرده و زودتر از بقیه خدمات را دریافت می‌کنند. انجام چنین کاری باعث می‌شود که افراد نیازمند یا آن دسته از افرادی که باید سریعاً تحت عمل جراحی یا بررسی قرار بگیرند، با یک مدت زمان طولانی در پروسه تشخیص و درمان مواجه شوند و بدین شکل عدالت اتفاق نمی‌افتد. به طور کلی بیماران سه گروه هستند گروه اول بیمارانی محسوب می‌شوند که متمول هستند و به دلیل قدرت خرید خدمات، به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند. گروهی دیگر در طبقه متوسط جامعه قرار می‌گیرند و با سیستم بیمه‌ای می‌توانند از خدمات بخش خصوصی بهره ببرند. اما یک گروه از بیماران وجود دارند که قشر آسیب‌پذیر جامعه محسوب می‌شوند و علاوه بر اینکه بیمه ندارند، توان رفتن به مراکز خصوصی حتی با کمترین مبلغ را هم نخواهند داشت. طرح تحول سلامت باید با تمرکز بر این دسته از افراد اجرا می‌شد ولی متاسفانه در این طرح شاهد افتراق گروه‌های اجتماعی نیستیم و همه به مراکز دولتی مراجعه می‌کنند. خب، مسلماً در چنین شرایطی افراد برخوردار و متمول، نفوذ بیشتری برای استفاده از خدمات درمانی خواهند داشت و آن دسته از افراد آسیب‌پذیر از خدمات باز می‌مانند. میتوان به یک مثالی که بی ربط به طرح تحول سلامت نیست اشاره کرد، بعد از انقلاب، تجمیع مدارس دولتی و خصوصی در دستور کار قرار گرفت تا به این شکل تفاوتی بین دانش‌آموزان وجود نداشته باشد نتیجه این کار چند شیفته شدن مدارس به دلیل افزایش تعداد دانش‌آموزان بود. قشر مرفه در چنین شرایطی با پرداختن بخشی از هزینه اداره مدرسه، توانستند فرزندان خود را در شیفت صبح ثبت‌نام کنند و بقیه دانش‌آموزان که کم بضاعت بودند یا والدین‌شان توان پرداخت چنین هزینه‌ای را نداشتند، در شیفت عصر که بازدهی کمتر و کیفیت کمتری داشت ثبت نام شدند و به این شکل یک نابرابری به وجود آمد. اگر در طرح تحول سلامت اصلاحاتی به وجود نیاید و برنامه دقیق و بلند مدتی برای آن در نظر گرفته نشود، تجربه ادغام مدارس دولتی و خصوصی تکرار خواهد شد. به طور کلی عدم بازنگری به این طرح، سلامت کشور را با مشکلات جدی مواجه می‌کند.
منبع : ویژه نامه روایت امروز روزنامه قدس
نظر شما