در حالی که دولت چهاردهم اجرای این برنامه را یکی از مهم‌ ترین ابزارهای تحقق عدالت در سلامت و اصلاح ساختار درمان می‌داند، انباشت مطالبات مالی پزشکان، ضعف زیرساخت‌های الکترونیک، ناهماهنگی میان بیمه‌ها، کمبود نیروی انسانی و تجربه‌ های نیمه‌ تمام گذشته، پرسش‌های جدی درباره سرنوشت این طرح ملی ایجاد کرده است؛ طرحی که قرار بود دروازه ورود مردم به نظام سلامت باشد،اما هنوز خود در جست‌ وجوی مسیر رسیدن به مقصد است.

طرحی قدیمی با وعده‌هایی که هر سال تکرار می‌شود

پزشک خانواده یکی از قدیمی‌ ترین برنامه‌های اصلاح نظام سلامت در کشور به شمار می‌رود؛ این طرح که از اوایل دهه ۱۳۸۰ در قوانین و برنامه‌ های توسعه کشور جای گرفت، قرار بود با استقرار نظام ارجاع، کاهش مراجعات غیرضروری به متخصصان، مدیریت هزینه‌های درمان و تقویت خدمات پیشگیرانه، ساختار سلامت کشور را متحول کند.

با این حال، اکنون بیش از ۲۳ سال از تصویب آن می‌گذرد و هنوز اجرای کامل آن در سراسر کشور محقق نشده است. هر سال خبر آغاز مرحله‌ ای جدید، الحاق شهرهای تازه یا اجرای آزمایشی در چند منطقه منتشر می‌شود، اما استقرار سراسری آن همچنان به آینده موکول می‌شود.

دولت چهاردهم نیز اجرای پزشک خانواده را در صدر برنامه‌ های حوزه سلامت قرار داده است؛ در هفتمین جلسه پیگیری اجرای طرح، به ریاست مسعود پزشکیان، آخرین وضعیت اجرای آزمایشی برنامه در ۶۴ شهرستان بررسی شد و رئیس‌ جمهور بار دیگر بر ضرورت اجرای گام‌ به ‌گام، اصلاح سازوکارهای پرداخت و تمرکز بر خرید سلامت به جای توسعه صرف مراکز درمانی تأکید کرد.

پزشکیان معتقد است با منابع موجود نیز می‌توان خدمات عادلانه‌ تر و باکیفیت‌ تری ارائه کرد، مشروط بر آنکه منابع به شکل هدفمند مدیریت شوند؛ اما کارشناسان می‌گویند تحقق این هدف مستلزم رفع موانعی است که طی دو دهه گذشته بارها اجرای طرح را متوقف یا کند کرده‌اند.

بحران تأمین مالی و مطالبات معوق

شاید مهم‌ ترین چالش فعلی پزشک خانواده، مسئله منابع مالی و پرداخت مطالبات باشد؛ دکتر احمد ولی‌ پور، رئیس انجمن پزشکان عمومی ایران، در روزهای اخیر با هشدار نسبت به توسعه برنامه بدون رفع مشکلات موجود اعلام کرده است که پزشکان خانواده به یکی از مظلوم‌ ترین گروه‌های نظام سلامت تبدیل شده‌ اند.

به گفته وی، بخش قابل توجهی از مطالبات پزشکان خانواده، ماماها و اعضای تیم سلامت در مناطق روستایی و محروم کشور همچنان پرداخت نشده و بی‌ نظمی مالی به یکی از ویژگی‌های ثابت این برنامه تبدیل شده است.

او می‌پرسد چگونه می‌توان از توسعه یک برنامه ملی سخن گفت در حالی که پزشکان ماه‌ها برای دریافت دستمزد خدمات ارائه‌ شده خود انتظار می‌کشند؟

این انتقاد در شرایطی مطرح می‌شود که حتی مسئولان وزارت بهداشت نیز تأمین مالی پایدار را مهم‌ ترین پیش‌ نیاز موفقیت طرح می‌دانند.

طاهر موهبتی، معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت، اخیراً تصریح کرده است که تحقق کامل اهداف پزشک خانواده بدون تأمین منابع پایدار، اصلاح شیوه‌های پرداخت و هماهنگی کامل میان وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه ‌گر امکان‌ پذیر نیست.

واقعیت آن است که یکی از دلایل اصلی کندی اجرای پزشک خانواده طی سال‌های گذشته، وابستگی شدید آن به بودجه‌ های دولتی و نا پایداری منابع مالی بوده است. بسیاری از کارشناسان معتقدند تا زمانی که تکلیف منابع پایدار و نحوه پرداخت منظم به پزشکان مشخص نشود، توسعه طرح می‌تواند به جای حل مشکلات، دامنه بحران را گسترش دهد.

نظام ارجاع؛حلقه مفقوده‌ای که هنوز کامل نشده است

پزشک خانواده بدون نظام ارجاع معنا ندارد. فلسفه اصلی این برنامه آن است که بیمار ابتدا به پزشک خانواده مراجعه کند و در صورت نیاز به سطوح تخصصی ارجاع داده شود؛ اما همین بخش کلیدی، سال‌هاست که با چالش‌های اجرایی مواجه است.

علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت، یکی از دلایل ناکامی‌های گذشته را اجرای ناقص سطوح تخصصی و بیمارستانی دانسته است. به گفته او، در بسیاری از دوره‌ها تنها سطح اول خدمات فعال بود، اما سطوح دو، سه و چهار به درستی عمل نمی‌کردند.

سید سجاد رضوی، معاون درمان وزارت بهداشت نیز تأکید کرده که صرف ارجاع بیمار کافی نیست و بیماران باید بتوانند تمام فرآیند نوبت‌ گیری و دریافت خدمات تخصصی را طی کنند.

با این حال تجربه سال‌های گذشته نشان داده است که بسیاری از بیماران پس از ارجاع، در مسیر دریافت خدمات تخصصی با مشکلات متعدد مواجه می‌شوند؛ از کمبود نوبت گرفته تا نبود ارتباط مؤثر میان مراکز مختلف درمانی.

در نتیجه، بخشی از مردم همچنان ترجیح می‌دهند مستقیماً به متخصص مراجعه کنند؛ رفتاری که عملاً فلسفه وجودی نظام ارجاع را تضعیف می‌کند.

تعارض منافع؛ مانعی که کمتر درباره آن سخن گفته می‌شود

یکی از مهم‌ ترین موانع ساختاری اجرای پزشک خانواده، موضوع تعارض منافع در نظام سلامت است؛ حسین کرمانپور، رئیس مرکز روابط عمومی و اطلاع‌ رسانی وزارت بهداشت، پیشتر تأکید کرده بود که در کشورهای توسعه‌ یافته پزشکان خانواده دروازه ورود بیماران به نظام درمانی هستند و مراجعه مستقیم به متخصصان محدود است؛ اما به گفته او، در ایران تعارض منافع باعث شده است که اجرای کامل نظام ارجاع بارها متوقف شود.

برخی کارشناسان معتقدند بخشی از مقاومت ‌ها در برابر اجرای کامل پزشک خانواده ناشی از نگرانی گروه‌ هایی است که از ساختار فعلی ارائه خدمات درمانی سود می‌برند.

در چنین شرایطی، موفقیت طرح تنها به تأمین بودجه وابسته نیست،بلکه نیازمند اجماع میان ذی‌ نفعان مختلف نظام سلامت و کاهش مقاومت‌ های ساختاری نیز هست.

زیرساخت‌های الکترونیک؛ گلوگاه تحول در نظام سلامت

یکی دیگر از چالش‌های مهم، ضعف زیرساخت‌های دیجیتال و اطلاعاتی است؛ ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، معتقد است اجرای این برنامه بدون پرونده الکترونیک سلامت، اتصال سامانه‌ها و نظام‌های استحقاق‌ سنجی عملاً ممکن نیست.

در حال حاضر بخش‌هایی از سامانه‌های سلامت کشور به صورت جزیره ‌ای فعالیت می‌کنند و تبادل اطلاعات میان مراکز مختلف با دشواری انجام می‌شود.

علیرضا رئیسی نیز در نشست‌های اخیر بر توسعه نوبت‌ دهی الکترونیک، ایجاد ایستگاه ‌های ارجاع و تکمیل سامانه ‌های اطلاعاتی تأکید کرده است.

با وجود این، کارشناسان هشدار می‌دهند که اگر زیرساخت‌های فناوری همزمان با توسعه جغرافیایی طرح پیش نرود، حجم بالای مراجعات می‌تواند موجب اختلال در روند ارائه خدمات شود.

کمبود نیروی انسانی؛ چالشی فراتر از پزشکان

اجرای پزشک خانواده تنها به حضور پزشکان عمومی محدود نمی‌شود؛ این برنامه به شبکه‌ ای متشکل از ماماها، مراقبان سلامت، کارشناسان تغذیه، روانشناسان، متخصصان و کارکنان اداری نیاز دارد.

تجربه استان‌های مختلف در سال‌های گذشته نشان داده است که کمبود نیروی انسانی یکی از موانع جدی توسعه طرح بوده است.

در برخی گزارش‌های رسمی، تنها در یک استان صدها پزشک، ماما و مراقب سلامت برای اجرای کامل برنامه مورد نیاز اعلام شده بود؛ علیرضا عسکری، رئیس مرکز مدیریت بیمارستانی و خدمات بالینی معاونت درمان وزارت بهداشت، نیز تأکید کرده است که حضور منظم و تمام‌ وقت متخصصان در مراکز درمانی پیش‌ نیاز موفقیت پزشک خانواده در سطوح دو و سه است؛ اما واقعیت این است که توزیع نامتوازن نیروهای متخصص به ‌ویژه در مناطق محروم، همچنان یکی از چالش‌های دیرپای نظام سلامت محسوب می‌شود.

سرمایه ‌ای که هنوز شکل نگرفته است

شاید مهم‌ترین سرمایه برای موفقیت پزشک خانواده، اعتماد مردم و کادر درمان باشد؛ دکتر احمد ولی‌ پور رئیس انجمن پزشکان عمومی ایران معتقد است اعتماد با بخشنامه و شعار ایجاد نمی‌شود؛ از نگاه او، پزشک باید بداند در قبال خدماتی که ارائه می‌دهد چه مبلغی، در چه زمانی و از چه منبعی دریافت خواهد کرد.

از سوی دیگر مردم نیز باید مطمئن شوند که ورود به نظام ارجاع، دسترسی آنها به خدمات تخصصی را دشوار نمی‌کند.

برخی کارشناسان هشدار می‌دهند که اگر تجربه نخست مردم از اجرای گسترده طرح با تأخیر در دریافت خدمات، صف‌های طولانی یا مشکلات سامانه‌ ای همراه باشد، اعتماد عمومی به سرعت آسیب خواهد دید، به همین دلیل وزارت بهداشت تلاش کرده است با ارائه مشوق‌هایی همچون چهار ویزیت رایگان سالانه، کاهش فرانشیز خدمات تخصصی و رایگان شدن بستری بیماران ارجاعی در بیمارستان‌های دولتی، مشارکت مردم را افزایش دهد.

دولت چهاردهم و آزمون بزرگ اجرای پزشک خانواده

امروز پزشک خانواده در نقطه‌ ای حساس از تاریخ خود قرار دارد؛ از یک سو محمد رضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، این برنامه را راهکاری علمی و قانونی برای تحقق عدالت در سلامت می‌داند و تأکید می‌کند که حرکت به سمت سطوح مختلف نظام ارجاع در ۶۴ شهرستان آغاز شده است و از سوی دیگر معاون بهداشت وزارت بهداشت اعلام می کند که هیچ‌ گاه به اندازه امروز برای اجرای این برنامه آمادگی وجود نداشته و همه بخش‌ های وزارتخانه درگیر اجرای آن هستند؛ اما در مقابل، جامعه پزشکی درباره انباشت مطالبات، نبود تضمین مالی و تکرار تجربه‌ های ناموفق گذشته هشدار می‌دهد.

واقعیت این است که موفقیت یا شکست این مرحله از اجرای پزشک خانواده، بیش از هر زمان دیگری به توان دولت در حل مشکلات مزمن مالی، تکمیل زیرساخت‌های الکترونیک، تأمین نیروی انسانی و جلب اعتماد پزشکان و مردم وابسته است.

پزشک خانواده در جهان یکی از موفق‌ ترین الگوهای مدیریت نظام سلامت محسوب می‌شود و بسیاری از کشورها توانسته‌اند از طریق آن هزینه‌ های درمان را کنترل و عدالت در دسترسی به خدمات را تقویت کنند. در ایران نیز کمتر کارشناسی با اصل این طرح مخالفت دارد؛ اختلاف‌ ها بیشتر بر سر نحوه اجرا، منابع مالی و زیرساخت‌ های لازم است.

اکنون دولت چهاردهم با اجرای آزمایشی برنامه در ۶۴ شهرستان وارد مرحله ‌ای شده که می‌تواند سرنوشت یکی از قدیمی‌ ترین پروژه ‌های نیمه‌ تمام نظام سلامت را تعیین کند.

با این حال تجربه دو دهه گذشته نشان می‌دهد که پزشک خانواده نه با صدور بخشنامه و نه با اعلام زمان‌ بندی‌های جدید به سرانجام می‌رسد؛ بلکه تنها زمانی می‌تواند به ستون اصلی نظام سلامت تبدیل شود که منابع مالی پایدار، نظام ارجاع کارآمد، زیرساخت‌های الکترونیک، نیروی انسانی کافی و اعتماد عمومی به طور همزمان فراهم شود؛ تا آن زمان، پزشک خانواده همچنان طرحی خواهد بود که هر سال آغاز می‌شود، اما هنوز در جست ‌وجوی خط پایان است.